miércoles, 30 de junio de 2010

Imágenes de la Sala. Mujer de 31 Años con Histiocitosis de célula de Langerhans.





Paciente de sexo femenino 31 años.
Motivo de Internación: sangrado hemorroidal con compromiso hemodinámico.

Enfermedad actual: Comienza con pérdidas hemáticas por hemorroides desde hace alrededor de 1 semana exacerbándose el cuadro en las últimas 48 hs, agregándose sensación de debilidad, mareos, por lo que decide consultar.

Antecedentes:
Tiene diagnóstico de histiocitosis X desde los 13 años. Su enfermedad actual comienza en febrero de 1993, cuando la paciente tenía 13 años, con alteraciones en la marcha a raíz de lo cual se le diagnostica radiológicamente una lesión osteolítica de cuello de fémur izquierdo. Se decide realizar biopsia que es informada como granulomatosis de células de Langerhans.

En ese momento, una estadificación clínico-radiológica, no mostró compromiso a otro nivel, por lo que se hizo diagnóstico de histiocitosis X ósea monostótica. Recibió como tratamiento metilprednisolona 40 mg/m2/día durante 4 semanas, asociado a radioterapia local con dosis de 900 cgy.
Continuó con seguimiento semestral sin demostrarse nuevas localizaciones hasta noviembre de 1998, momento en que consulta por dificultad respiratoria a un centro asistencial privado de la ciudad de Azul, diagnosticándose neumotórax espontáneo y realizándose drenaje del mismo con buena evolución y reexpansión completa.
La paciente había comenzado a fumar, 3 meses antes. Se solicita una TAC de tórax que muestra: “múltiples imágenes en vidrio esmerilado con zonas bullosas”. Se realiza una biopsia pulmonar que mostró granulomatosis de células de Langerhans tipo 1 (activa)
En esa internación presenta también alteración de la función hepática, hepatoesplenomegalia (elevación de TGO, TGP). Ecografía hepática sin dilatación de la vía biliar. Biopsia hepática negativa.
Se indica tratamiento con metilprednisolona/vinblastina por 6 semanas.

La evaluación a la semana 7 muestra mejoría clínica. TGO 55, TGP 50, GGT 49. Terminó tratamiento la semana 24, (18/06/1999).
En febrero de 2000 concurrió a la consulta con deterioro de la función pulmonar. Clínicamente grave. Se observaba progresión del compromiso intersticial en ambos campos pulmonares a predominio de campos superiores. Se decidió reinducir con vinblastina/metilprednisolona. Mantiene valores elevados de TGP, TGP, GGT. En el postratamiento, a la semana 7, mostró severa elevación de GGT (colangitis?).
Completó el tratamiento el 04/05/2001 asintomática, con TGO, TGP normales y GGT descendida. Ecografía sin dilatación de la vía biliar intrahepática.
Reingresa en setiembre de 2001 por neumotórax, que es drenado con buena evolución.
Se pierde contacto con la paciente hasta noviembre de 2005 en que se interna en la unidad de terapia intensiva de un sanatorio privado de Azul con un cuadro de alteraciones del sensorio, y debilidad muscular generalizada, constatándose una hipernatremia de 188 meq/L asociada a poliuria, diagnosticándose diabetes insípida. Se comienza tratamiento con expansión y se agrega desmopresina inhalada con buena respuesta.
Se solicita RMN de cerebro que informa: “se visualiza área polilobulada con realce de contraste EV en la región infundíbulo-hipotalámica con efecto de masa posterior. Sobre el quiasma óptico de 15 mm de diámetro aproximado”
Se deriva a centro de mayor complejidad en Capital Federal donde se diagnostica granuloma eosinófilo por biopsia estereotáxica de hipotálamo en junio de 2007.
El servicio de neurocirugía solicita interconsulta con servicio de hematología, para valorar indicación de quimioterapia vs radioterapia por granuloma eosinófilo. El servicio de hematología solicitó centelleograma óseo corporal total con Tc99, que mostró hipercaptación en calota craneal y huesos largos.
En junio de 2008 se realiza tratamiento con radiocirugía:

Tratamiento realizado: radiocirugía cerebral estereotáxica.
Procedimiento: “Se coloca el sistema referencial personalizado y una tomografía de cerebro con contraste. También se realiza una RMN de cerebro. En la fusión de imágenes de TAC y RMN se dibuja la lesión y los órganos de riesgo. Se elige la incidencia de los 7 haces de tratamiento, y se usan las facilidades de planificación inversa para verificar la mejor configuración de irradiación del volumen elegido y protecciónde las estructuras de riesgo. Lograda y aceptada la configuración deseada se transfieren los parámetros de la planificación al área de ejecución.
El tratamiento consistió en el empleo de ua dosis total de 30 Gy en la isodósica del 95% en 10 sesiones”.
Evoluciona el cuadro con deterioro de la función hepática, hepatoesplenomegalia dolorosa, heterogénea en las imágenes, con alteraciones del coagulograma que responden a la vitamina K.
Se comenzó tratamiento con quimioterapia. La paciente recibió tratamiento quimioterápico con cladribine durante una semana terminando la última dosis el día 08/08/2008, presentando como intercurrencia leucopenia sin neutropenia, rash y prurito. Alteró asimismo la función renal, con mejoría actual y episodios de hiper e hiponatremia.
En la evolución se agregó insuficiencia suprrarenal e hipotiroidismo.
En octubre de 2008 se realiza nueva biopsia hepática debido a alteraciones de la función hepática. La misma informa: “Microscopía: los cortes histológicos muestran tejido hepático con esteatosis moderada, balonización hepatocitaria, necrosis focal, e infiltrado inflamatorio predominantemente neutrofílico. Fibrosis portal con extensión pericelular, proliferación ductular reactiva. Presencia de canalículos dilatados con acúmulos biliares. Diagnóstico: Caracteres vinculables a esteatohepatitis moderada (grado 2 estadio 2). Colestasis canalicular. Ausencia de proliferación neoplásica.”
Una TAC de abdomen y pelvis realizada en octubre de 2008 mostró presencia de hepatoesplenomegalia con un hígado de densidad homogénea y de contorno polilobulado. En la TAC de columna de esa misma fecha se informa: “imagen de aspecto osteolítica en cuerpo de L4”
Actualmente recibe terapia hormonal de reemplazo con hidrocortisona oral y desmopresina inhalada. Había terminado su 4º ciclo con cladribina cuando comienza con el cuadro que motiva su internación actual.

Examen Físico al Ingreso de la Actual Internación:
Paciente pálida e ictérica, lúcida, con tendencia a la somnolencia. TA 100/60 mmHg con ortostatismo, frecuencia cardíaca 95 x minuto regular.
Aspecto Cushingoide.
Abdomen Distendido, hepatomegalia aumentada de consistencia, se palpa polo de bazo.
Laboratorio:
Día 20/04/2010:
Gr 1240000/mm3. Hb 4,9. Hematocrito 15%. Leucocitos 1400/mm3. Plaquetas 124.000/mm3. Granulocitos 72% Linfocitos 23% Monocitos 5%.
Glucemia 166 mg/dl. Tiempo de protrombina 13 seg. Concentración de protrombina 100%.
TGO 94 UI/L. TGP 130 UI/L FAL 962 mg/dl. Bilirrubina total 2,24 mg/dl Bilirrubina directa 1,5 mg/dl.
Se decide transfundir 2 unidades de GR, y se comienza con factores estimulantes de colonias granulocíticas.
Día 22/04/2010: Gr 1940000 Hb 6. Hto 18,5%. Plaquetas 89000. TGP172 UI/L TGO 96 UI/L. FAL 1218 mg/dl. Bilirrubina total 13,9 mg/dl. Bilirrubina directa 9,3 mg/dl. Bilirrubina indirecta 4,59 mg/dl.
Día 24/04/2010.

TGO 129 mg/dl TGP 197 UI/L. FAL 1599. Bilirrubina total 4,85. Bilirrubina directa 3,25. Bilirrubina indirecta 1,6.









Histiocitosis de Células de Langerhans.
Los términos histiocitosis X, granuloma eosinofílico, enfermedad de Hand-Schuller-Christian, y retículoendoteliosis difusa se han eliminado para quedar aceptado el de histiocitosis de cálulas de Langerhans (HCL).
Este trastorno puede afectar un sitio único o múltiples órganos.
El término “histiocito” se refiere a varios tipos de células, incluyendo las células de Langerhans, monocitos/macrófagos, células dendríticas intersticiales. Estas células, tienen un progenitor común en la médula ósea que marca con CD34+, y dependiendo de las citoquinas que intervengan se pueden diferenciar en 2 vertientes principales:

A) Células CD14,que se diferencian en macrófagos, o células dendríticas intersticiales dérmicas.
B) Células CD14, que se transforman en células de Langerhans.

La célula de Langerhans.
La célula de Langerhans (CL) como las células dendríticas, son células derivadas de la médula ósea que se comportan como células presentadoras de antígeno. Difieren de otros histiocitos en que son células CD1a positivo. Esta característica, junto con la clásica histología (ver más abajo) son utilizadas para identificarlas en piel, ganglios, bazo, médula ósea, y pulmones. En el cerebro, las CL son CD1a negativos, y adoptan una forma cargada de lípidos de tipo xantogranulomatosa característica.
Las CL son S-100 positivas, hallazgo compartido con las células de la enfermedad de Rosai-Dorfman, aunque esta última es CD1a negativa.
El clásico hallazgo en la microscopía electrónica son los gránulos pentalaminares de Birbeck. Estas estructuras han sido identificadas como invaginaciones de la membrana celular, posiblemente debido al procesamiento antigénico. La proteína de los gránulos se ha aislado, y el gen de la misma proteína, llamada “Langerina” ha sido clonado. Una técnica tincional que usa un anticuerpo contra Langerina (CD207) es la forma definitiva de identificar CL en biopsia de tejidos.
Se ha implicado al herpes virus humano tipo 6 (HHV-6) y al virus de Epstein-Barr (EBV) como agente etiológico aunque no se ha probado.
La incidencia de la HCL es de 3 a 5 por millón

Presentación Clínica de la Histiocitosis de Células de Langerhans del Adulto.
La edad de presentación va desde 21 a 69 años con un promedio a los 32 años, aunque puede manifestarse mucho antes.
Los síntomas de presentación en oreden decreciente de frecuencia son: rash cutáneo, disnea o taquipnea, polidipsia y poliuria, dolor óseo, linfadenopatía, pérdida de peso, hipertrofia gingival, ataxia, y alteraciones de la memoria.
Muchos pacientes transcurren varios años hasta que se establece el diagnóstico correcto.

Diabetes Insípida
La diabetes insípida fue el síntoma de presentación en alrededor de 15% de los pacientes (“diabetes insípida aislada”). Ochenta por ciento de esos pacientes tienen deficiencia de otra hormona pituitaria dentro de los 5 años. Hay un hallazgo clásico en las imágenes de RMN en la pituitaria que es la pérdida de brillo, aunque este no es patognomónico. La glándula pituitaria aumentada de tamaño puede ser biopsiada para un diagnóstico definitivo, pero la remoción de toda la glándula debe ser evitada debido a que el manejo es más dificultoso.

Piel y Mucosa Oral.
Muchos pacientes tienen un rash papular, con áreas marrones, rojas o costrosas, que van desde el tamño de una cabeza de alfiler hasta 1 o más cm. En cuero cabelludo el rash es similar a la seborrea. En la piel de la ingle, genitales, o alrededor del ano puede haber lesiones ulcerosas que no cicatrizan.
En la boca puede verse encías inflamadas o úlceras en carrilos, o lengua.

Huesos.
Los huesos afectados son en orden de frecuencia: mandíbula (30%), cráneo (21%), vértebras (13%), pelvis (13%) extremidades (17%), y costillas(6%). En los niños el cráneo es el área más frecuentemente comprometida (40%).
El dolor en la mandíbula y la pérdidad de piezas dentales puede ser el primer síntoma. Hay que evitar cirugías mutilantes ya que la quimioterapia puede revertir todo a lo normal.

Pulmones.
El compromiso pulmonar en HCL es ligeramente más prevalente en hombre y más en fumadores que en no fumadores. Los pacientes se presentan con tos, disnea, o dolor torácico, aunque casi el 20% de los adultos con compromiso pulmonar están asintomáticos. La presencia de dolor torácico puede indicar la presencia de neumotórax espontáneo.
Los resultados de los tests de función pulmonar son completamente variables; el más frecuente hallazgo es la capacidad reducida de monóxido de carbono (DLCO) en 70 a 90% de los casos. El test más sensible es la TAC de alta resolución (TACAR), que revela quistes y nódulos característicos de la HCL. La presencia de quistes en la TACAR es un hallazgo de mal pronóstico, y es predictor de progresión de la enfermedad.

Metabolismo de la Glucosa Alterado.
Se han descripto anormalidades en el metabolismo de la glucosa con intolerancia a la glucosa o diabetes franca por un mecanismo no conocido independientemente del tratamiento del hipopituitarismo.

Histiocitosis de Células de Langerhans en la edad pediátrica.
Nuestra paciente comenzó su enfermedad en la niñez, ya que a los 13 años se estableció el diagnóstico definitivo. En consecuencia las manifestaciones clínicas presentan algunas características diferentes a la HCL de comienzo en la edad adulta.
En este grupo etáreo la enfermedad puede manifestarse como forma multisistémica.

Compromiso del Hígado y Bazo.
La hepatoesplenomegalia en el contexto de HCL es un hallazgo preocupante. El compromiso hepático puede producir agrandamiento de aspecto tumoral o lesiones quísticas. A veces la hepatomegalia cursa con disfunción hepática que lleva a la hipoalbuminemia con ascitis, hiperbilirrubinemia, colangitis esclerosante, y alteraciones de la coagulación. La HCL puede presentarse ocasionalmente con hallazgos indistinguibles de la colangitis esclerosante primaria, con alteraciones colangiográficos idénticos. Puede haber fibrosis periductal, ductopenia y cirrosis biliar secundaria.
La esplenomegalia masiva puede conducir a citopenias debido a hiperesplenismo.

Compromiso de Médula ósea
El compromiso de la médula ósea es común en niños que tienen compromiso difuso del hígado, el bazo, ganglios y piel.

Compromiso Endocrinológico.
La diabetes insípida es la manifestación endocrina más frecuente en HCL. La enfermedad puede progresar a compromiso pituitario global.

Sistema Gastrointestinal.
Hay pocos pacientes con diarrea o trastornos malabsortivos.

Sistema Nervioso Central.
La diabetes insípida es la manifestación más común de los pacientes con compromiso de sistema nervioso central (SNC), y ocurre en 15% de los pacientes tratados con quimioterapia y en 36% de los pacientes con tratamientos menos agresivos. Un 1% de los pacientes desarrollará problemas mayores de SNC como lesiones de masa o granulomas en el parénquima cerebral o en los plexos coroideos que llevan al bloqueo de la circulación del líquido cefalorraquídeo.
La segunda manifestación más común de la HCL que compromete SNC es un cuadro neurodegenerativo caracterizado por lesiones simétricas en la RMN en el núcleo dentado del cerebelo o en los ganglios basales. Los pacientes afectados pueden tener ataxia, y disfunción cognitiva y conductual que puede ser irreversible, y puede manifestarse décadas después del diagnóstico inicial.

Tratamiento de la Histiocitosis de Células de Langerhans en el Adulto.
Los cambios en el tratamiento de la HCL durante las últimas décadas reflejan los conceptos cambiantes so¬bre la enfermedad. De hecho, las dificultades para desarrollar terapias más efectivas están directamen¬te relacionadas con las deficiencias en el estudio de la patogenia de la HCL.
Los estudios retrospectivos de Lahey demostraron que, si bien distintos órganos pueden tener infiltración por CL, la afectación es sola¬mente de importancia pronóstica si existe disfunción orgánica y anormalidades imagenológicas en pulmón, hígado y médula ósea o la presencia de numerosas CL en el aspirado de médula ósea no son evidencia suficiente de disfunción orgánica.En forma objetiva esta se demuestra por la presencia de tos, taquipnea, disnea, cianosis, neumotórax, derrame pleural no infeccioso, edema, ascitis, hipoproteinemia, hiperbilirrubinemia, anemia no ferropénica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia e hipercalcemia. Siguiendo este concepto, los pacientes po¬drían ser estratificados en distintos grupos de riesgo en función de la extensión de la enfermedad y el grado de disfunción orgánica(ver tabla 3).
Estudios cooperativos confirmaron dichos conceptos a la vez que identificaron un subgrupo de pacientes (definido por edad más de 2 años y ausencia de disfunción orgánica) con un pronóstico excelente a pesar de la afectación multisistémica y por el contrario la mayor mortalidad en los menores de 2 años con enfermedad multisistémica con OR+ (55- 60%).

En la actualidad, el tratamiento de pacientes con HCL es individualizado y adaptado al riesgo: pacientes con enfermedad en un sistema único con lesión única generalmente requieren solamente terapia local u observación; pacientes con enfermedad más extensa (lesiones óseas o linfadeno¬patías múltiples) generalmente requieren terapia sistémica. La mejor opción terapéutica en esos casos no ha sido definida; se pueden observar respuestas con ciclos cortos de corticoides con o sin la adición de agentes quimioterápicos. El tratamiento recomendado por la Sociedad del Histiocito para este grupo de pacientes incluye una inducción de 6 semanas con prednisona y vinblastina, seguida de un tratamiento de continuación con pulsos de los mismos agentes cada tres semanas. El pronóstico para este grupo de pacientes es generalmente excelente, si bien aproximadamente el 30% de los pacientes sufren reactivaciones que siguen respondiendo a tratamiento.
Siete estudios cooperativos han estudiado el tratamiento de pacientes con enfermedad multisistémica: el protocolo Italiano AIEOP-CNR-HX 83 Protocol, el protocolo Austriaco/Alemán DAL-HX 83/906, el protocolo del Grupo Japonés de HCL-968 y los tres estudios de la Sociedad del Histiocito: LCH I (1991–5) confirmo en LCH MSRO+ con mala respuesta en las primeras 6 semanas de tratamiento se asociaba con mal pronóstico y también demostró que no había ventaja respecto al tratamiento con etoposido sobre vinblastina;
LCH II (1996– 2000) tampoco demostró beneficio de combinarlos comparados con vinblastina sola, confirmó el tema de la mala respuesta en forma precoz y estableció que la edad de 2 años no fue un predictor independiente de mal pronóstico. Aunque no reportado en su momento, una comparación histórica entre LCHI y II publicada recientemente ha sugerido que los niños que recibieron las dos drogas pueden haber evolucionado mejor;
LCH III (2001–8), investigó adicionando metotrexato a vinblastina para LCH MSRO+, y comparó eficacia entre 6 meses vs 12 meses de tratamiento en términos de prevenir reactivación en estos pacientes observandose mejores resultados en el tratamiento de 12 meses
Todos estos protocolos fueron adaptados al riesgo y se basaron en distintas combinaciones de prednisona, vinblastina, etopósido, metotrexato, ARA-C y 6-mercaptopurina. En todos estos estudios, las tasas de supervivencia fueron superiores al 90% para pacientes con enferme¬dad multisistémica sin afectación de órganos de riesgo.
La afectación de ór¬ganos de riesgo acarrea un peor pronóstico. Este grupo de pacientes está caracterizado por presentación a edad temprana (generalmente más de 2 años), y diferentes grados de afectación de hígado, bazo, sistema hematopoyético y pulmón. Estos pacientes responden pobremente al tratamiento, y la mortalidad es elevada. En el estudio LCH-III, estos pacientes fueron aleatorizados a un tratamiento basado en prednisona, vinblastina y 6-mercaptopurina con o sin metotrexato. Los resultados preliminares indican que la inclusión de metotrexato no es beneficiosa. Tratamiento de la HCL recurrente o refractaria La reactivación de la enfermedad es común en pacientes con HCL, y parecen identificarse dos grupos: 1. Pacientes con reactivaciones de “bajo riesgo”. Este grupo está formado por pacientes que presentan reactivación de enfermedad multifocal ósea o de enfermedad multisistémica de bajo riesgo (sin afectación de órganos de riesgo). En estos casos, las reactivaciones ocurren en aproximadamente una tercera parte de los pacientes y suelen responder bien a las terapias de segunda línea. Varios regímenes han demostrado eficacia en estas situaciones, incluyendo 6-mercaptopurina y metotrexato orales, indometacina, bisfosfonatos y cladribina. 2. Pacientes con reactivaciones de “Alto riesgo”. Este grupo está caracterizado por la presencia de afectación de órganos de riesgo y pobre respuesta a la terapia inicial. La mortalidad es elevada, y estudios recientes sugieren que un régimen intenso con cladribina y altas dosis de ARA-C pueden ser efectivos. El trasplante alogénico de células madre hemato¬poyéticas también ha demostrado eficacia en estos casos. Tratamiento de la HCL recurrente o refractaria con análogos de nucleósidos La enzima adenosina-deaminasa (ADA) juega un papel esencial en la degradación de los nucleósidos de purina derivados del procesamiento del ADN. En las células deficientes en ADA, la deoxiadenosina es me¬tabolizada por la deoxicitidina cinasa (dCk), lo cual da lugar a concentraciones elevadas de deoxiadenosi¬na mono-, di- y trifosfato (dAMP, dADP y dATP), que son tóxicas para las células. La 2-clorodeoxiadenosi¬na (2-CdA, cladribina) es un análogo de las purinas resistente a la ADA pero no a la dCk. Ello da lugar a una acumulación de nucleótidos de deoxiadenosina clorinada que pueden ser eventualmente incorporados al ADN de las células en división, lo cual da a lugar a un arresto en la fase S del ciclo celular y sub¬siguiente activación de la apoptosis. Sin embargo, en contraste con los antimetabolitos convencionales, la cladribina es extremadamente tóxica para linfocitos maduros que no están en fase de división. Las elevadas concentraciones de deoxinucleótidos podrían interferir con la reparación de las rupturas en las cadenas de ADN e iniciar así el proceso de muerte celular programada. En niños, la cladribina ha sido utilizada principalmente en el tratamiento de la leucemia aguda mieloide, donde se han obtenido respuestas cercanas al 60%. Los linfocitos y monocitos maduros expresan altos niveles de dCk. Estudios in vitro han demostrado que la cladribina es un agente muy selectivo contra monocitos, causando una disminución de la función y viabilidad de los monocitos, así como una disminución de las secreción de IL-6. Dado que los histiocitos tisulares son derivados de la misma célula madre que los monocitos circulantes, la cladribina ha sido investigada en el tratamiento de pacientes con enfermedades histiocíticas. Respuestas clínicas excelentes, con respuesta global del 82%, han sido descritas en adultos con HCL recurrente. En niños, el papel de la cladribina ha sido evaluado en dos situaciones clínicas: a) En pacientes con reactivaciones de ‘bajo riesgo’, la cladribina ha dado lugar a respuestas en más del 90% de los pacientes, si bien nuevas reactivaciones todavía pueden ocurrir. Un beneficio adicional de la cladribina es su efecto sobre la enfermedad del SNC (una complicación común en HCL). Una limitación importante del uso de la cladribina es su limitación a un curso corto de tratamiento: más de 4 o 6 ciclos han sido asociados a mielosupresión prolongada, ocasionando un cuadro similar a la mielodisplasia.
b) Para pacientes con reactivación de ‘alto riesgo’, la cladribina como fármaco único tiene poco efecto, y es necesario
Un régimen más intensivo. La combinación de altas dosis de cladribina (9 mg/m2/d × 5 días) con citarabina (1 gr/m2/d × 5 días) ha demostrado inducir respuestas en pacientes con enfermedad refractaria. Si bien este tratamiento parece ser efectivo, está asociado a alta morbilidad, y una mortalidad asociada a toxicidad superior al 20%.
La clofarabina, un miembro de la segunda generación de análogos de la deoxiadenosina, está siendo investigada actualmente en la situación de enfermedad refractaria. Estudios preliminares sugieren que la clofarabina puede tener un efecto superior a la cladribina.
En conclusión, la HCL es una enfermedad proliferativa de las CL con manifestaciones clínicas heterogéneas. El factor pronóstico más importante es la presencia de enfermedad en los órganos de riesgo y, para este grupo de pacientes, nuevas terapias deben ser desarrolladas.

Para más información consultar con la siguiente dirección:
http://www.histio.org/


Mujer de 31 Años con Cefalea y Dolor en Ojo Izquierdo. Miositis Orbitaria.


Una mujer de 31 años se presentó con una historia de 1 día de cefalea severa a predominio izquierdo y dolor en ojo izquierdo de inicio agudo. No había antecedentes de trauma, y ella estaba afebril. Los síntomas se agravaban con el movimiento de los ojos. El examen reveló edema indurado del párpado izquierdo y mínima inyección conjuntival con leve proptosis del ojo izquierdo. Los movimientos oculares no estaban limitados. Los resultados de laboratorio no mostraban alteraciones. Se diagnosticó una celulitis orbitaria post septal, y a la paciente se le indicó antibióticoterapia parenteral. Sus síntomas no mejoraron, y su proptosis empeoró en las siguientes 36 horas.




Una RMN de órbitas reveló engrosamiento del recto interno izquierdo (Figura 1 flecha) y compromiso de la grasa post septal.










Cuál es el Diagnóstico?










Se consideró el diagnóstico de miositis orbitaria, y se comenzó con terapéutica con corticosteroides sistémicos. Los síntomas de la paciente mejoraron dramáticamente en los siguientes 2 días lo cual confirmó el diagnóstico.
La inflamación orbitaria idiopática, o pseudotumor inflamatorio orbitario, es un proceso no neoplásico, no infeccioso, inflamatorio, ocupante de espacio sin causa local ni sistémica identificable. La condición es llamada miositis orbitaria cuando afecta los músculos extraoculares.
















Figura 1. Miositis orbitaria o pseudotumor de órbita.



Es la tercera causa más común de tratorno orbitario siguiendo a la orbitopatía asociada a enfermedad tiroidea y a enfermedad linfoproliferativa, y da cuenta del 5% de los trastornos orbitarios. (1) La miositis orbitaria ocurre principalmente en adultos jóvenes, y típicamente se presenta con un desplazamiento anterior del globo ocular (proptosis), edema conjuntival (quemosis) y limitación a los movimientos oculares, a menudo es unilateral. La cefalea, como ocurrió en esta paciente, es un síntoma poco frecuente de presentación y a menudo se lo confunde con la cefalea histamínica o “cluster headache” debido a los hallazgos inflamatorios asociados. (2) El diagnóstico diferencial incluye infección (celulitis orbitaria, absceso orbitario), oftalmopatía tiroidea, vasculitis, sarcoidosis, neoplasias y malformaciones arteriovenosas. Aunque benigna, la miositis orbitaria puede llevar a disfunción oculomotora y pérdida de la visión. Los corticosteroides sistémicos son la piedra angular del tratamiento e inducen una rápida y dramática remisión del cuadro inflamatorio; sin embargo, tiene una alta tasa de recurrencia. Un alto índice de sospecha y un estudio radiológico urgente son las claves para el diagnóstico y el tratamiento tempranos.

Fuente:
CMAJ • January 16, 2007; 176 (2). doi:10.1503/cmaj.060772.

Conclusiones del Caso.


En esta mujer de 31 años se estableció inicialmente el diagnóstico de celulitis orbitaria (postseptal) en base a edema indurado del párpado izquierdo y mínima inyección conjuntival con leve proptosis del ojo izquierdo. La RMN fue de gran ayuda, ya que mostró compromiso del músculo recto interno además de la grasa postseptal. El septum orbitario es una fina estructura laminar fibrosa, flexible, que une el reborde orbitario con los bordes periféricos de los tarsos, y se divide en dos ligamentos anchos, el superior y el inferior, uno para cada párpado. (Figura)



























Figura 2.
Diagrama que muestra la proximidad del periostio en relación al septum orbitario. La celulitis orbitaria asienta por detrás del septum orbitario.



El gran diagnóstico diferencial de la miositis orbitaria es la celulitis orbitaria o postseptal, esta última a su vez, hay que diferenciarla de la celulitis periorbitaria o preseptal. La celulitis orbitaria o postseptal está localizada detrás del septum orbitario, afecta la grasa y músculos contenidos dentro de la órbita ósea. En contraste, la celulitis preseptal o periorbitaria se localiza anteriormente al septum orbitario, por fuera de la órbita ósea. (Figura 2)




La sinusitis es el factor de riesgo más común de celulitis orbitaria tanto en pediatría como en la edad adulta. En cambio la celulitis preseptal es menos frecuente como complicación de sinusitis.Los senos son los mayores componentes de las paredes de la órbita, y las láminas papiráceas forman una fina barrera ósea entre los senos (especialmente los senos etmoidales) y el espacio orbitario (Figura 3 )




























Figura 3.
Nótese la proximidad del los seno frontal, etmoidal, y maxilar al espacio orbitario. La lámina papirácea es vista como una fina pared ósea en la superficie de las celdas aéreas etmoidales.












Las venas oftálmicas superior e inferior proveen un sistema no valvulado entre los senos, la órbita y la cara. (Figura 4)

























Figura 4.
El diagrama muestra la comunicación entre los senos etmoidales, la órbita, y los senos cavernosos.


Aprovecharemos el caso para hacer un breve repaso de la celulitis orbitaria y periorbitaria que, aunque ocurren predominantemente en niños, también se ven en adultos.



Celulitis Periorbitaria o Preseptal.

Es mucho más común que la celulitis orbitaria aunque a veces es difícil distinguir entre ambas. El diferenciar entre ambas es crucial por la severidad de la celulitis orbitaria que puede evolucionar a la muerte en 1 a 2% de los casos y a la ceguera en 3 a 11%, y por lo tanto requiere un cuidadoso monitoreo e intervención rápida y precoz. En cambio en la celulitis preseptal es rara la pérdida de la visión.
Ambas entidades se presentan con inflamación y eritema de los tejidos que rodean la órbita con o sin fiebre.
La celulitis preseptal asienta sobre una infección contigua de partes blandas de la cara, párpados, secundaria a trauma local, picadura de insectos, mordeduras de algún animal, o cuerpo extraño. También la dacriocistitis, algunas sinusitis o la cirugía facial son factores predisponentes. Es raro que progrese a la celulitis orbitaria por extensión local aún cuando no se trate correctamente. Sin embargo, la celulitis orbitaria puede ser clínicamente indistinguible al comienzo, de la celulitis preseptal, dando la falsa apariencia de que hubo extensión de la celulitis preseptal a celulitis orbitaria. 


























Figura 5.
Celulitis preseptal: Paciente de 8 años que se presentó con inflamación unilateral y eritema del párpado.



























Figura 6.
Celulitis preseptal.
Intensa inflamación y edema bipalpebral






Los gérmenes más comúnmente involucrados en la celulitis preseptal son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, otras especies de estreptococos y anaerobios. Antes de 1990 el Haemophilus influenzae tipo B era la causa más común en niños hasta que se implementó la vacunación de rutina. Otros gérmenes que pueden ocasionarla son: Acinetobacter spp, Nocardia brasiliensis, Bacillus anthracis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Proteus spp, Pasteurella multocida, M. tuberculosis, y Trichophyton spp.
El tratamiento de las formas leves puede ser ambulatorio y empírico cubriendo el espectro de los gérmenes que más frecuentemente producen la entidad.
Generalmente se usa: amoxicilina-clavulánico 875/12 hs, cefpodoxime 200 mg/12 hs durante 7 a 10 días.


Celulitis Orbitaria.
Factores Predisponentes:
Un número de factores pueden predisponer al desarrollo de celulitis orbitaria, siendo la causa más común las sinusitis agudas.
Las sinusitis agudas se complican con celulitis orbitaria en 1 a 3% de los casos. Por otro lado, el 73 a 94% de los pacientes con celulitis orbitaria presentan sinusitis. Las sinusitis que con mayor frecuencia se complican con celulitis orbitaria son las sinusitis etmoidales y las pansinusitis.La cirugía oftálmica es una causa poco frecuente de celulitis orbitaria, habiendo sido reportada en cirugía del estrabismo, blefaroplastia, queratotomía, cirugía retiniana y siguiendo a la anestesia peribulbar.
Otras causas incluyen: trauma orbitario con fractura o cuerpo extraño, dacriocistitis, e infección dentaria, otitis media o infección de la cara. Un mucocele sinusal (colección de moco dentro de un seno obstruído) que afecta la órbita puede causar celulitis orbitaria.

Manifestaciones Clínicas.

Tanto la celulitis preseptal como la celulitis orbitaria pueden presentarse con inflamación y eritema. El dolor con los movimientos oculares es más común en la celulitis orbitaria, pero también puede verse en la celulitis preseptal. Quemosis (inflamación conjuntival) es mucho más común en la celulitis orbitaria pero también se ha observado en las celulitis preseptales.
Los elementos semiológicos presentes en las celulitis orbitaria pero que no se ven en las celulitis preseptales son:
Proptosis.
Desplazamiento del globo ocular.
Limitación de los movimientos oculares.
Visión doble.
Pérdida de visión (indica compromiso del apex orbitario).

























Figura 7. 
Un paciente varón con celulitis orbitaria. Proptosis, oftalmoplejía, y edema y eritema de párpados. El paciente también presentaba dolor en el movimiento de los ojos, fiebre, cefalea y quebrantamiento general.




Microbiología de las Celulitis Orbitaria.S aureus y estreptococos son los gérmenes más comúnmente identificados en las celulitis con cultivos positivos. Causas menos comunes son H influenzae y anaerobios no formadores de esporas. Sin embargo, hay gérmenes mucho menos frecuentes que han sido identificados como Eikenella corrodens, que es un agente dificultoso para aislar. Este es el motivo de que algunos agregan ampicilina al régimen empírico inicial que cubre este patógeno.





















Fig 8.
Un paciente varón con celulitis orbitaria que mostraba proptosis, oftalmoplejía, y edema de párpados. El paciente también presentaba quemosis y resistencia a la retropulsión del ojo.


Otros microorganismos menos comunes que causan celulitis orbitaria incluyen Aeromona Hydrophila, P aeruginosa, hongos, y micobacterias tales como Scedosporium apiospermun, M tuberculosis y Mycobacterium avium complex.
Aunque H influenzae era antiguamente la causa más común de celulitis orbitaria, actualmente es poco frecuente, y con la disminución de su frecuencia han disminuído la de otros patógenos para los cuales H influenzae sería facilitador de su patogenicidad.

Diagnóstico.El examen físico, que incluya el examen de la agudeza visual y la motilidad ocular, es clave en el diagnósyico de celulitis orbitaria.

Estudios Radiológicos.Tomografía Computada. Es útil para confirmar la extensión de la inflamación a la órbita, para detectar enfermedad de senos paranasales coexistentes, y para diagnosticar absceso orbitario o subperióstico.
Ultrasonografía de la órbita. Provee detalles de mayor resolución sobre el contenido de la órbita, y es útil el seguimiento secuencial de un absceso (o drenaje de un absceso) son requeridos. Sin embargo este método diagnóstico no está ampliamente disponible, y además requiere de un operador altamente entrenado y con experiencia.
Resonancia nuclear magnética. Es superior a la TAC en la resolución de enfermedad de enfermedad de partes blandas; sin embargo, no es llevada a cabo debido a que en pacientes pediátricos es necesaria la sedación y que casi nunca está inmediatamente disponible.

Es controversial si todo paciente con sospecha de celulitis orbitaria requiere una TAC. Algunos expertos sugieren que la TAC debe ser llevada a cabo solo si el paciente no responde después de 24 hs de antibióticos. La mayoría de los pacientes responden bien como se verá más abajo en tratamiento.
Una revisión sobre manejo de la celulitis orbitaria del Reino Unido recomienda las siguientes indicaciones de TAC:
Incapacidad de poder evaluar con precisión la visión del paciente (generalmente niños)
Proptosis muy significativa, oftalmoplejía, edema bilateral, o deterioro de la agudeza visual.
No mejoramiento a pesar de 24 horas de antibióticos intravenosos.
Signos o síntomas de compromiso de sistema nervioso central.

Además de esas indicaciones, se recomienda TAC en todo paciente en quien se considere un drenaje quirúrgico.

Estudios Microbiológicos.Los organismos causales en la celulitis orbitaria pueden ser dificultosos de identificar debido a contaminantes de la flora normal, infecciones mixtas y terapia previa con antibióticos. Los cultivos (tanto para aerobios como para anaerobios) pueden ser obtenidos de la sangre, aspirado de senos, y abscesos. Los hemocultivos son positivos con mayor frecuencia en los individuos muy jóvenes. Debido a que los hemocultivos en adultos son generalmente negativos, algunos clínicos obtienen cultivos de las secreciones de los ojos o cultivos faríngeos, aunque estos últimos muestran generalmente contaminación con la flora orofaríngea normal. Los datos más confiables son las muestras recuperadas de drenaje quirúrgico de un absceso orbitario o senos comprometidos, así como un hemocultivo positivo.
En general se recomienda en todo paciente en quien se sospecha celulitis orbitaria, que se obtengan muestras para hemocultivo antes de comenzar tratamiento antibiótico. Si se lleva a cabo un drenaje quirúrgico de un absceso o contenido de senos, el material obtenido debe ser enviado para investigación de aerobios, anaerobios, y hongos.

Diagnóstico Diferencial.
Varias enfermedades pueden mimetizar celulitis orbitaria. Ellas incluyen:
Tumores (retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma).
Escleritis posterior.
Quiste dermoide periocular.
Granulomatosis de Wegener de la órbita.
Pseudotumor orbitario.
Trauma, incluyendo picaduras de insectos.
Reacciones alérgicas a alergenos.
Orzuelo.
Absceso de la glándula de Meibomio.
Conjuntivitis.
Lesión secundaria a herpes o varicela.

Complicaciones.Las complicaciones de la celulitis orbitaria puede desarrollar rápidamente. El monitoreo cercano está indicado, que incluya la exploración de la función visual al menos 1 vez por día!!! (agudeza visual y respuesta pupilar a la luz). La celulitis orbitaria puede evolucionar a absceso localizado incluyendo absceso subperióstico y colección orbitaria. Una complicación de la formación del absceso puede raramente evolucionar a oclusión de la arteria central de la retina. El absceso subperióstico puede ser consecuencia directa de una sinusitis sin pasar por la etapa de celulitis orbitaria.

Absceso subperióstico.
Aunque el desplazamiento del globo ocular es un hallazgo sugestivo de absceso subperióstico, este dato no sirve para difernciarlo de la celulitis orbitaria desde el punto de vista clínico. Imágenes de la órbita se requieren para el diagnóstico. Sin embargo, la TAC no es infalible. En una serie, este método falló en detectar absceso subperióstico en 16% de los pacientes. El absceso subperióstico no es, como ya se dijo, necesariamente el resultado de la progresión de una celulitis orbitaria al espacio subperióstico, ya que puede ser consecuencia de la extensión directa de una infección sinusal dentro de la órbita. Un absceso subperióstico puede, a su vez romperse y producir una celulitis orbitaria.
En una revisión de celulitis orbitaria, el absceso subperióstico fue observado en 15% de los casos.
La infección polimicrobiana es la regla en adultos con absceso subperióstico, quienes por lo tanto más probablemente requieran drenaje
Se han visto S. aureus, estafilococos coagulasa negativos, H. influenzae, estreptococos, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, y E. corrodens como patógenos.
La TAC es importante de entrada en presencia de absceso para comparar con una posterior al uso de antibióticos. Si un paciente con absceso subperióstico no comienza a mostrar signos de mejoramiento clínico en 24 hs de tratamiento se sugiere repetir TAC. En aquellos pacientes con empeoramiento o sin mejoramiento en la TAC se indica el drenaje quirúrgico.

Absceso orbitario.El absceso orbitario puede ser clínicamente indistinguible de la celulitis orbitaria. Proptosis y desplazamiento del globo ocular tienden a ser más severos en el absceso orbitario que en la celulitis orbitaria, y los pacientes suelen estar más comprometidos. El diagnóstico de absceso se confirma por imágenes o con cirugía. Los organismos más comúnmente aislados del drenaje del absceso son estafilococos y estreptococos, en la misma forma que en la celulitis orbitaria.

Extensión extraorbitaria.
La infección puede extenderse hasta el apex orbitario causando pérdida de la visión, o intracranealmente, causando absceso intracraneal, meningitis, o tromboflebitis séptica del seno cavernoso. El compromiso intracraneal puede ser precedido por oftalmoplejía, cambios en el status mental, parálisis de nervios craneales contralaterales, o celulitis orbitaria bilateral.

TratamientoDebido a la creciente incidencia de infecciones por S. aureus meticilino resistente (SAMR) se comienza con terapia empírica con vancomicina (15 mg/kg/12 hs en adultos con dosis máxima de 4 grs por día).
Más uno de los siguientes agentes:
• Ampicilina-sulbactam (3 gr IV/6hs en adultos. Dosis máxima 12 Grs ampicilina –sulbactam que son 8 grs de ampicilina).
• Ticarcilina-clavulánico 3,1 Grs IV/4 hs en adultos).
• Piperacilina-tazobactam (4,5 g IV/6 hs en adultos).
• Ceftriaxona (2 gr/12 en adultos).
• Cefotaxime (2 gr/4 hs en adultos. Máximo 12 gs/día).

Los alérgicos a penicilina deben ser tratados con vancomicina y una fluoroquinolona.
La duración del tratamiento debe ser 2 a 3 semanas. Se comienza el tratamiento por vía intravenosa con el paciente internado, y se rota a la vía oral después que el paciente se torne afebril y los hallazgos cutáneos comiencen a resolverse, lo que habitualmente toma 3 a 5 días. Más de 3 semanas de tratamiento se sugiere en pacientes con sinusitis etmoidal asociada con destrucción ósea.
Aunque el tratamiento puede consistir exclusivamente en antibióticos solamente, se debe consultar al otorrinolaringólogo y al oftalmólogo.
La cirugía orbitaria está indicada si el paciente:
No responde clínicamente.
Hay un deterioro clínico a pesar del tratamiento.
Empeoramiento de la agudeza visual o cambios pupilares.
Desarrollo de un absceso, excepto en pacientes seleccionados como los pacientes pediátricos en los que un absceso subperióstico puede responder al tratamiento médico.


Referencias.

1) Weber AL, Romo LV, Sabates NR. Pseudotumor of the orbit: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Radiol Clin North Am 1999;37:151-68.[CrossRef][Medline]
2) Lee MS, Lessell S. Orbital myositis posing as cluster headache. Arch Neurol 2002;59:635-6.[Abstract/Free Full Text]
3) Yuen SJ, Rubin PA. Idiopathic orbital inflammation: distribution, clinical features, and treatment outcome. Arch Ophthalmol 2003;121:491-9.[Abstract/Free Full Text]

Las fuentes consultadas para el tópico “Conclusiones del Caso” son UpToDate, Emedicine.com, The New England Journal of Medicine.

viernes, 25 de junio de 2010

Infecciones de Partes Blandas en Relación a Exposición al Agua.

Introducción:
Las infecciones de partes blandas pueden ocurrir después de exposición a agua dulce o a agua salada, especialmente si esta se asocia a trauma. El trauma puede ser causado por criaturas vivas, u objetos inanimados encontrados en un medio acuático. Además algunas especies animales acuáticas pueden transmitir infecciones de partes blandas, fuera de un ambiente acuático. Esto puede ocurrir por ejemplo, con el uso de sanguijuelas con fines médicos, como se hace para aliviar la congestión venosa en sitios quirúrgicos. En estos casos, Aeromona sp, un habitante normal del intestino de las sanguijuelas puede ser la causa de la infección.
Aunque la variedad de microorganismos que pueden producir infección de partes blandas siguiendo a la exposición al agua es extremadamente amplia, esta revisión enfocará las cinco bacterias que más comúnmente producen este tipo de infeciones. Ellas son Aeromonas s/p, Edwardsiella tarda, Erysipelothrix rhusiopathiae, Vibrio vulnificus, y Mycobacterium marinum.
El acrónimo AEEVM será usado para mencionar dichos agentes en su conjunto.

Epidemiología.
El trauma o la injuria local, que puede ser menor o mayor, asociado a la exposición al agua es el fenómeno común que predispone a muchas de las infecciones relacionadas a AEEVM.
Trauma:
El trauma que lleva a infección con AEEVM incluye las heridas punzantes debidas a anzuelos o espinas de pescados, y laceraciones debidas a aletas de motores de propulsión de botes, así como una gran variedad de heridas producidas por objetos inanimados presentes en áreas acuáticas. Además del trauma por objetos inanimados, las mordeduras de peces, caimanes, cocodrilos, tiburones y tortugas pueden transmitir infecciones por AEEVM.


Exposición al Agua:
Una variedad de tipos de exposición al agua puede ocasionar infecciones debidas a AEEVM. Estas incluyen agua dulce, agua salada, agua salitrosa, agua en piscinas y acuarios. M marinum está más relacionado con exposición a peceras, acuarios o piscinas, mientras que Vibrio vulnificus está limitado a exposición a agua salada o salitrosa.
Hubo un brote de infección de heridas por Aeromona. hidrophila reportado en 2004 en Australia con una tasa de ataque de 40% después de un partido de football en el barro. El microorganismo se aisló de una muestra de agua de un río utilizada para irrigar el campo de juego previo al partido, y se teorizó que abrasiones de piel pueden haber sido la puerta de entrada entre los afectados.
E. tarda es un microorganismo infrecuente como patógeno en el humano, que causa predominantemente enfermedad gastrointestinal. Sin embargo, las infecciones de heridas, incluyendo mionecrosis han ocurrido cuando las heridas son expuestas a un medio ambiente marino.
Predilección por Sexo:
Se ha visto que 90% de las infecciones por Aeromonas y Vibrio sp extraintestinales se ven en hombres, probablemente relacionadas con la mayor exposición de actividades al aire libre en el sexo masculino. También, el menor contenido de hierro en la mujer respecto del hombre la protegería contra infecciones con V vulnificus tal como se verá.

Enfermedades de Base:
Los pacientes con enfermedades hepáticas de base o cáncer tienen un riesgo aumentado de infecciones por AEEVM y pueden presentarse como una infección que pone en riesgo la vida del paciente. Esos pacientes están en particular riesgo de infección debido a Aeromonas sp, V. vulnificus, y E. tarda. La enfermedad diseminada desde un foco de infección de partes blandas es común en pacientes inmunocomprometidos.


Manifestaciones Clínicas
AEEVM pueden producir una variedad de infecciones de partes blandas incluyendo celulitis, formación de abscesos, infección de heridas, ectima gangrenoso, y procesos necrotizantes de partes blandas (por ej fascitis y miositis). Es difícil determinar la etiología de una infección basado solamente en elementos clínicos, ya que otros organismos como estreptococo beta hemolítico o stafilococo aureus pueden dar manifestaciones similares.
La presentación clínica y la severidad de la enfermedad puede ser extremadamente variable, y esto está relacionado en parte a la condición inmunológica y el estado de enfermedad de base del paciente o enfermedad hepática vista en algunos pacientes con riesgo de presentar infecciones por AEEVM.
La infección de partes blandas rápidamente progresiva con fiebre, y en pacientes de alto riesgo, puede haber sepsis por Aeromonas sp e infección por V. vulnificus. Una consideración especial debe hacerse para V. vulnificus como agente etiológico en un paciente con infección agresiva de partes blandas (por ejemplo celulitis bullosa) y necrosis de tejidos blandos (Figura A)


Figura A. Lesiones bullosas de piel vistas en 75% de los pacientes con infecciones por Vibrio. vulnificus



En contraste, las infecciones de partes blandas debidas a M. marinum y E. rhusiopathiae son generalmente indolentes y no están asociadas a toxicidad sistémica.
Las lesiones por M. marinum usualmente aparecen en una extremidad, especialmente en los codos, rodillas, y dorso de pies y manos, progresando subsecuentemente a ulceraciones superficiales y formación de cicatrices. La mayoría de las lesiones son solitarias, aunque ocasionalmente producen la “diseminación esporotricoidea” ascendentes que recuerdan la esporotricosis, que es también llamada linfangitis nodular. El compromiso de los ganglios regionales es infrecuente.




(Figura 2). Granuloma de la Pecera.
Nódulos debidos a Mycobacterium marinum en un hombre diabético que desarrolló después de varias semanas de haber limpiado una pecera sin guantes y con una herida cortante en su dedo índice.





E.rhusiopathiae más comúnmente causa una erupción cutánea localizada, erisipeloide, en los dedos de las manos de los pescadores o los empaquetadores de mariscos, cuando sufren traumas menores mientras manejan bivalvos contaminados, cangrejos, o pescados.
E. tarda causa infección de partes blandas inusualmente, aunque ha estado asociada con un espectro de manifestaciones desde una celulitis simple, similar a la celulitis debida a S.aureus y estreptococo beta hemolítico, hasta una infección fulminante de una herida complicada por bacteriemia, en pacientes con enfermedades hepáticas de base.

Infecciones por Aeromonas
Introducción:

El género Aeromonas consiste en un bacilo gram negativo ubicuo, ampliamente distribuido en el agua dulce, aguas estuarinas, y ambientes marinos en todo el mundo. Las especies de Aeromonas crecen en un amplio rango de temperaturas, pero son aislados con mayor frecuencia los meses más cálidos. Por más de 100 años, las aeromonas han sido reconocidas como la causa de un amplio espectro de enfermedades entre los animales de sangre caliente, y también peces, reptiles, anfibios, mamíferos y humanos.


Microbiología:
El género Aeromonas fue parte de la familia Vibrionaceae hasta mediados de la década de 1980, momento en el que las evidencias filogenéticas derivadas de estudios moleculares las ubicaron en la familia Aeromonadaceae.
Las especies de Aeromonas son oxidasa positivas y fermentan la glucosa. Los organismos crecen en un rango térmico de 0º a 42ºC.


Patogénesis:
La virulencia de las especies de Aeromonas es multifactorial. Los posibles factores de virulencia incluyen toxinas (citotóxicas y citotónicas), proteasas, hemolisinas, lipasas, adhesinas, aglutininas, pili, enterotoxinas, varias enzimas, y cubiertas de membranas, tales como capa-S y cápsula. Otros factores que pueden contribuir a la virulencia incluyen VacB, enolasa, y la presencia de un sistema de secreción Tipo VI.
Epidemiología:
Los reservorios ambientales son:
• Agua dulce.
• Agua de estuarios (agua salitrosa).
• Agua de superficie, especialmente recreacionales.
• Agua embotellada para tomar, incluyendo el agua tratada.
• Agua de zonas pantanosas y barro.

Las Aeromonas no son consideradas organismos marinos, pero pueden ser encontrados naturalmente en sistemas marinos en su interfase con el agua dulce (estuarios, desembocaduras de ríos en el mar). Sobreviven incluso a altas concentraciones de sal. Usualmente no son parte de la población bacteriana autóctona del agua subterránea, que normalmente es pobre en nutrientes. Sin embargo, Aeromonas sp pueden desarrollar en agua rica en un gran número de nutrientes, alcanzando un pico los meses de verano, tanto en lagos de agua dulce como aguas cloradas para beber. Mientras no sea considerada de origen fecal, estos organismos son tolerados como polutantes. La presencia de Aeromonas sp en alimentos refleja más probablemente el contacto de esos alimentos con agua, como es reflejado por el nombre de especies de tipo A. hydrofila, que significa “que ama el agua”.
Las infecciones humanas eran consideradas oportunistas, solo capaces de infectar individuos inmunocomprometidos. Sin embargo ahora se acepta que pueden causar un amplio rango de enfermedades extraintestinales en inmunocompetentes.
Hay controversia en cuanto al rol de Aeromonas en diarrea y enfermedad gastrointestinal; el aislamiento de Aeromonas en muchos pacientes asintomáticos ha sido problemático en cuanto a asignarle un rol, pero también se la ha aislado en pacientes con diarrea, de manera análoga a la Escherichia coli, por lo tanto la interpretación debe contextualizarse en la clínica y el laboratorio de un paciente determinado.

Manifestaciones Clínicas:
Aunque la enfermedad diarreica es probablemente la manifestación más común de infección por Aeromons, el organismo ha estado asociado a una variedad de presentaciones clínicas que van desde la infección de heridas hasta la bacteriemia.
Diarrea:

Aeromona sp está asociada a una variedad de presentaciones diarreicas que incluyen:
• Diarrea secretoria aguda, a menudo acompañada de vómitos.
• Diarrea disentérica aguda con sangre y moco.
• Diarrea crónica que dura más de 10 días.
• Diarrea colérica con heces en agua de arroz.
• Diarrea del viajero.

Ha habido descripciones de A. hydrophila asociada a síndrome urémico hemolítico.

Infección de heridas:

Aeromonas es capaz de causar leves a severas infecciones de heridas. Las infecciones invariablemente afectan a exposiciones traumáticas recientes, generalmente en extremidades. Virtualmente todas las infecciones de heridas son adquiridas en la comunidad y afectan a los hombres tres veces más frecuentemente que a las mujeres. La presentación más típica es la celulitis, aunque se han descripto también mionecrosis con o sin producción de gas, rabdomiolisis, y lesiones que mimetizan el ectima gangrenoso.
A. hydrophila, A. veronii, y A. schubertii son las especies más comúnmente aisladas de infecciones de heridas. Aeromonas fue un patógeno común aislado de heridas entre las víctimas del tsunami en diciembre de 2004, y un número elevado de Aeromonas sp fueronreportadas en New Orleans después del huracán Katrina.
Las infecciones serias de heridas y la sepsis se han reportado después del uso medicinal de sanguijuelas. Las aeromonas residen en el intestino de la sanguijuela Hirudo medicinales, donde ayudan a la digestión enzimática de la sangre ingerida por la sanguijuela.
Bacteriemia:
La sepsis por especies de Aeromonas están fuertemente asociadas con una infección por Aeromonas veronii biovar sobria (antiguamente identificada simplemente como Aeromonas sobria en la literatura clínica). Estos pacientes se presentan con los signos y síntomas clásicos de la sepsis por gram negativos.
Casi todos los pacientes tienen fiebre, y frecuentemente exhiben síntomas gastrointestinales incluyendo dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea; también han sido descriptas las infecciones extraintestinales. La enfermedad tiende a ocurrir en hombres mayores con neoplasias hematológicas, enfermedades hepáticas serias, o injurias traumáticas. Sin embargo hay casos descriptos de sepsis debida a A. hydrophila productoras de bete lactamasas de espectro extendido en pacientes pediátricos con diarrea y neumonía.
No siempre es posible identificar el origen del organismo en casos de sepsis; en tales casos, es razonable suponer que fue adquirida del tracto gastrointestinal, análoga a la “sepsis primaria” causada por especies de vibrio no coléricos (por ej V. vulnificus).
Sitios extraintestinales misceláneos: Aeromonas sp ha estado implicada en casos de infecciones oculares, osteomielitis, meningitis, infecciones respiratorias después de “casi ahogamientos”, abscesos pélvicos, otitis, cistitis, endocarditis, peritonitis, colecistitis, e infecciones articulares. Se han reportado también fascitis necrotizantes causados por A. hydrophila.

Diagnóstico:
Aeromonas sp puede ser generalmente identificada en laboratorios de microbiología como bacilo gram negativo anaerobio facultativo, fermentador de glucosa, polar, flagelado, oxidasa positivo, y resistente al agente vibriostático O/129 e incapaz de crecer en cloruro de sodio al 6,5%. Aeromona crece en la mayoría de los medios de cultivo usados de rutina como en los medios para coprocultivo. La hemólisis en agar sangre es variable, con la mayoría de las especies mostrando beta hemólisis.
Aeromonas no son buscadas rutinariamente en la mayoría de los laboratorios como parte del protocolo para aislamiento de patógenos fecales. En casos de enfermedad diarreica en que puede ser un organismo infectante, el laboratorio debe ser aconsejado para buscar Aeromonas.
La identificación definitiva se cumple con un pequeño número de tests bioquímicos y marcadores antimicrobianos usando el llamado Aerokey II. Cuando se usan en conjunto con los tests adicionales, el microbiólogo debe ser capaz de identificar todas las especies de Aeromonas. Sin embargo la diferenciación en especies es a menudo errónea por carencia de marcadores discriminatorios específicos entre ellas.

Tratamiento:
La mayoría de los casos de diarrea asociada a aAeromonas son autolimitadas y pueden ser manejadas con terapia de sostén, incluyendo hidratación oral o intravenosa. Los antibióticos pueden ser útiles en pacientes pediátricos o en gerontes e inmunocomprometidos (o en casos severos en adultos sanos). Deben usarse antibióticos en infecciones de heridas y en sepsis.
La mayoría de las cepas son resistentes a penicilina, ampicilina, carbenicilina, ticarcilina, y sensibles a cefalosporinas de 2º y 3º generación, aminoglucósidos, carbapenems, cloramfenicol, tetraciclinas, trimetoprima-sulfametoxazol, y fluoroquinolonas.
Recomendaciones: Basados en observaciones, la terapia empírica inicial de infecciones sospechosas de Aeromonas debe incluir fluoroquinolona, o TMS hasta tener los tests de sensibilidad.
Prevención: Basados en la relación del microorganismo con su hábitat natural acuático, el riesgo de infección puede ser reducido por evitar la ingestión de agua de fuente natural y evitar la contaminación con agua de heridas traumáticas, particularmente en los meses de verano.


Infección por Vibrio vulnificus.
El Vibrio vulnificus es una bacteria gram negativa de la familia Vibrio, que puede causar septicemia, seria infección de heridas, y diarrea. Es la causa más importante de muerte asociada a mariscos en los EE UU. La infección debida a V vulnificus es la más común en individuos que tienen enfermedades crónicas de base, con un riesgo mayor entre aquellas que padecen enfermedades hepáticas o hemocromatosis.


Epidemiología:
V vulnificus existe como bacteria que vive libremente, habitando microambientes marinos o aguas estuarinas. Actualmente se reconocen tres biotipos: el biotipo 1, que da cuenta de casi todas las infecciones humanas; el biotipo 2 que es patógeno de la anguila; y el biotipo 3 , un aparente biotipo híbrido entre 1 y 2 que ha sido descripto en mojarras y asociado a infección de heridas en Israel.
Las ostras concentran la mayor cantidad de V vulnificus por su modo de alimentación provista de filtro, y hay regiones del mundo en las que tienen 100% de infestación. Más del 90% de los pacientes con septicemia “primaria” por V vulnificus (septicemia sin una puerta de entrada obvia) tienen el antecedente de haber consumido ostras antes del inicio de la enfermedad.
La infección de heridas dan cuenta del 25% de las infecciones por V. vulnificus. Esas infecciones generalmente resultan de la exposición de heridas a aguas saladas o salitrosas que contienen el microorganismo, y más a menudo ocurren en el contexto de la manipulación de frutos del mar o en asociación con actividades acuáticas recreacionales. Como con las ostras, u otras infecciones asociadas a otras enfermedades por ingesta de frutos del mar, las infecciones de heridas son más frecuentes durante el verano. En agosto de 2005 después del huracán Katrina aumentó la frecuencia de infecciones d eheridas por V. vulnificus. La mayoría de los casos ocurrieron entre individuos con condiciones médicas predisponentes y exposición de heridas a aguas de inundación.
Los grupos de riesgo de infecciones serias por V. vulnificus incluye:


• Cirrosis alcohólica.
• Enfermedades hepáticas incluyendo cirrosis y hepatitis crónica.
• Consumo de alcohol sin enfermedad hepática documentada.
• Hemocromatosis hereditaria.
• Enfermedades crónicas tales como diabetes mellitus, artritis reumatoidea, talasemia mayor, insuficiencia renal crónica, y linfoma.

La incidencia de las infecciones combinadas por V. vulnificus es de 0,5/100.000/año.

Patogénesis:
La virulencia de V. vulnificus ha estado asociada con tres factores mayores: 1) producción de una cápsula polisacárida anti-fagocítica; 2) la toxina RtxA; y 3) disponibilidad de hierro y sistemas de incorporación de hierro.
Cápsula/LPS. V. vulnificus produce un polisacárido capsular que le brinda protección contra la fagocitosis y la opsonización. Las cepas de V. vulnificus son capaces de someterse a fases de variación, variando entre las formas capsuladas (colonias opacas) y las formas no encapsuladas (colonias translúcidas). Las cepas no encapsuladas son avirulentas en modelos de ratones. Cuando esas cepas son incorporadas por las ostras se produce un viraje a la forma capsulada o virulenta del microorganismo.
Los anticuerpos anticapsulares son protectores pero parecen ser tipo específicos más que de reacción cruzada. La naturaleza protectiva tipo específica de los anticuerpos es de significación, ya que V vulnificus tiene una gran diversidad en tipos capsulares. Hay 96 diferentes tipos capsulares (“carbotipos”).
V. vulnificus contiene un lipopolisacárido (LPS) pero, en contraste con Escherichia coli y otros miembros de las Enterobacteriaceae, el LPS de V. vulnificus no es un fuerte disparador de la liberación de TNF (factor de necrosis tumoral)-alfa y otras citoquinas relacionadas a shock. Sin embargo, el polisacárido capsular en si mismo puede directamente disparar alguna respuesta de citoquinas, contribuyendo al desarrollo del síndrome de shock. El TNF-alfa fue detectado en ratones hasta 12 horas después de la inoculación de V. vulnificus encapsulado, mientras que las cepas no encapsuladas fueron rápidamente aclaradas. Tanto el polisacárido capsular como LPS provocó liberación de citoquinas in vitro por parte de las células mononucleares periféricas.


Toxinas.
V. vulnificus produce una variedad de toxinas extracelulares, incluyendo tanto hemolisinas como proteasas, aunque la eliminación de esas toxinas de la bacteria no afecta la virulencia en modelos de ratón.
La virulencia ha estado asociada a RtxA1, una toxina homóloga a las toxinas formadoras de poros RTX encontrada en Vibrio cólera y otras bacterias gram negativas. Esta toxina parece actuar vía Nox 1 para inducir generación de especies reactivas del oxígeno en las células epiteliales del intestino, produciendo muerte celular.

Hierro.
El crecimiento de V. vulnificus es dependiente en parte de la disponibilidad de hierro. El crecimiento del microorganismo en el suero humano está relacionado al porcentaje de saturación de la transferrina. Cuando la saturación de la transferrina excede 70%, el crecimiento de la bacteria es casi exponencial.
La relación entre el hierro y la virulencia en V vulnificus puede explicar la susceptibilidad a infecciones serias con este microorganismo en pacientes con hemocromatosis. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con infecciones serias por V vulnificus tienen niveles de hierro y saturación normales.

Manifestaciones Clínicas.
V vulnificus causa infección de heridas y “septicemia primaria” (septicemia sin un foco claro de origen de la infección, tal como heridas). La infección de heridas puede ser adquirida durante el manejo de mariscos o pescados, o después de exposición de una herida preexistente a aguas estuarinas.
V. vulnificus ha estado asociado a gastroenteritis. Sin embargo, un rol etiológico es dificultoso de establecer cuando el microorganismo es aislado de la materia fecal, ya que la bacteria es ubicua tanto en agua dulce como en mariscos.

Infección de heridas:
V. vulnificus puede contaminar heridas expuestas a aguas estuarinas, mariscos o pescados. Los ejemplos típicos incluyen heridas en las manos relacionadas a la apertura de ostras, o laceraciones relacionadas a entrada o salida de lanchas al mar o a botamiento de embarcaciones. Las infecciones son usualmente leves. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo, la infección puede diseminarse rápidamente, produciendo severa miositis y fascitis que recuerda la gangrena gaseosa. (Figura 1)



Figura 1. Lesión extensiva bullosa hemorrágica en un paciente con septicemia por Vibrio vulnificus. La mortalidad excede en estos casos el 50%.




Septicemia primaria.
La septicemia primaria por Vibrio vulnificus está asociada con ingestión de mariscos mal cocidos, particularmente ostras crudas. Los pacientes con septicemia primaria generalmente presentan enfermedades hepáticas de base, alcoholismo, hemocromatosis hereditaria o enfermedades crónicas como se dijo antes.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con septicemia primaria se presentan con shock o se ponen hipotensos después de las 12 horas d einternación. Tres cuartas partes de los pacientes tienen lesiones bullosas en piel (Figura 2). La trombocitopenia es común, y a menudo hay evidencias de coagulación intravascular diseminada. Complicaciones tales como hemorragia digestiva no son raras.

Figura 2. Lesiones bullosas típicas son vistas en el 75% de los pacientes con infección con V. vulnificus.




La septicemia primaria por V vulnificus es una enfermedad seria con alta mortalidad como se ilustra en las siguientes observaciones:
• De todas las infecciones adquiridas por ingesta de alimentos, la infección por V vulnificus es la de mayor tasa de mortalidad (39%).
• Mortalidad excediendo 40% han sido reportadas, con más de 90% de mortalidad en aquellos que evolucionaron a hipotensión.

Las personas que sobreviven al shock, a menudo requieren hospitalización prolongada en unidades de cuidados intensivos, con complicaciones resultantes de fallo multiorgánico.

Diagnóstico:
Dada la potencial severidad de la infección, un diagnóstico presuntivo de septicemia por V. vulnificus debe ser hecho en cualquier persona con shock séptico, características lesiones bullosas en piel, y factores de riesgo para adquirir esta infección. La infección debe ser sospechada en una persona que está en un grupo de riesgo que tiene una infección de herida rápidamente progresiva asociada a exposición a aguas estuarinas.
El diagnóstico se confirma por cultivo. V. vulnificus crecerá sin dificultad en medios de cultivo standard o en medios no selectivos (tales como agar sangre) rutinariamente usados para cultivos de heridas; la identificación y caracterización en especie del microorganismo es posible a través de cualquier sistema de identificación microbiológico disponibles comercialmente.
Como con todas las especies de Vibrio, el aislamiento del organismo de la materia fecal, requiere el uso de medios de cultivo selectivos (tiosulfato citrato sales biliares sucrosa(TCBS)), en los que V. vulnificus, V parahaemolyticus y alguna otra especie de Vibrio (pero no V cólera) producen típicas colonias verde-azuladas.

Terapia.
Los casos fatales de septicemia o de infección seria de heridas por V. vulnificus han mostrado aumentar en relación al retraso diagnóstico, y entre el comienzo de la enfermedad y la iniciación de la terapia antibiótica. Por eso, los pacientes con sospecha, o diagnóstico presuntivo de septicemia por V. vulnificus (definidos más arriba), deben comenzar inmediatamente con antibióticos, y deben ser manejados agresivamente en una unidad de cuidados intensivos, para minimizar las posibles consecuencias de la hipotensión, del shock séptico, y el riesgo de fallo multiorgánico.
Estudios in vitro han mostrado un aparente sinergismo entre minociclina y cefotaxima en el tratamiento de infecciones serias por V. vulnificus. Recientemente se han probado las nuevas quinolonas. De esas observaciones surge que los regímenes que incluyan una tetraciclina son más efectivas. Por lo tanto, los pacientes con septicemia o infección seria de heridas deben ser tratados con una combinación que incluya una tetraciclina por vía oral como minociclina o doxiciclina 100 mg dos veces por día más cefotaxime 2 gr IVcada 8 hs, o ceftriaxona 1 gr IV por día ajustados y a la función hepática y renal. Una alternativa razonable es levofloxacina 500 mg una vez por día.
Las infecciones leves en pacientes que no pertenecen a grupos de riesgo pueden responder a terapia local y antibióticos por vía oral. En pacientes de alto riesgo, lsa infecciones serias d eheridas pueden requerir debridamiento agresivo además de antibióticos parenterales.

Prevención.
Dada la alta mortalidad asociada a infecciones por V. vulnificus, las personas en alto riesgo deben evitar comer mariscos mal cocidos, particularmente ostras, y deben evitar situaciones donde puedan ocurrir heridas en contacto con aguas estuarinas. Como ejemplo, es desaconsejable que un paciente en tratamiento con quimioterapia en el nadir de su recuento celular vaya a pescar en aguas estuarinas.
Hay terapias nuevas tal como el uso de bacteriófagos y la inmunoterapia con antisuero contra polisacárido de V. vulnificus conjugada con vacuna de toxoide tetánico, que han mostrado efectividad en modelos animales.

Infecciones por Erysipelothrix.
Introducción:
Erysipelothrix rhusiopathiae, un bacilo pleomórfico gram positivo, causa tanto una enfermedad autolimitada de partes blandas como una seria infección sistémica. E. rhusiopathiae está distribuido ampliamente en la naturaleza, e infecta animales, tales como cerdos que puede ser el mayor reservorio del microorganismo. Erysipelothrix es encontrado también en ovejas, caballos, vacas, pollos, cangrejos, peces, perros y gatos.
Las infecciones en humanos son usualmente debidas a exposición ocupacional. Así, los trabajadores de mataderos, carniceros, pescadores, granjeros, y veterinarios están en riesgo de infectarse con E. rhusiopathiae.


Patogénesis:
Poco se sabe sobre la patogenia de la infección por E. rhusiopathiae. Las siguientes observaciones se han hecho en estudios en animales in vitro:
• Los organismos virulentos tienen una cápsula que es antifagocítica y puede contribuir a la sobrevida intracelular (en ausencia de opsonización con un anticuerpo específico).
• La sobrevida intracelular de un organismo virulento en macrófagos está asociado a reducción de la estimulación de la explosión respiratoria oxidativa.
• La proteína SpaA es un antígeno de superficie de E. rhusiopathiae. El significado patogénico de esta proteína fue sugerida en un modelo de ratón en que el anticuerpo contra SpaA fue protector contra cambios letales.
• La enzima neuraminidasa puede contribuir a la patogenicidad de Erysipelothrix, ya que es capaz de producir inflamación y edema en modelos animales en conejos.

Manifestaciones Clínicas.
El espectro clínico de las infecciones humanas incluye:
• Infección cutánea localizada.
• Enfermedad cutánea difusa.
• Infección hematógena sistémica.



Infección por Erysipelothryx rhusiopathiae





Erisipeloide. Infección causada pE.

Infección Cutánea Localizada.
La forma localizada cutánea de enfermedad, conocida como erysipeloide de Rosenbach, es la más común de las infecciones humanas debidas a E. rhusiopathiae. Los dedos y/o las manos (el sitio de exposición) están usualmente afectados en esta infección. Como ejemplo, el erisipeloide ha sido descripto en los dedos o manos de pescadores, o empaquetadores de mariscos que sufren traumas menores mientras manipulan langostinos, cangrejos o pescados.
La infección puede ser consecuencia de mordeduras de perros o gatos.
Inicialmente, puede haber dolor leve en el sitio de la inoculación, seguido por un dolor pulsante, prurito, sensación de quemadura, y pinchazos. La lesión típica de piel, progresa lentamente desde un punto rojo en el sitio de inoculación, hasta la característica lesión de erisipelide de piel, que consiste en un centro purpúrico con un borde elevado.




Erisipeloide de Rosenbach.





Los pacientes infectados se quejan típicamente de rigidez y dolor en los dedos afectados a pesar de una mínima inflamación. La linfangitis local y la adenitis se ve en 30% de los casos. La mayoría de las infecciones localizadas se resuelven aún en ausencia de tarapia específica. Síntomas sistémicos tales como fiebre alta o escalofríos son infrecuentes, y ocurren en el 6% de los casos.
Un diagnóstico provisional puede ser hecho por el antecedente de contacto con materiales potencialmente contaminados o exposición ocupacional, asociado a los hallazgos típicos.
La tinción de Gram y el cultivo del material aspirado son a menudo negativos debido a que el organismo está ubicado profundamente en la dermis.


Enfermedad Cutánea Difusa.
El erisipeloide ocasionalmente progresa a enfermedad cutánea difusa en pacientes no tratados. Comer carne contaminada ha estado asociada a este cuadro.
La enfermedad cutánea difusa se caracteriza por lesiones purpúricas cutáneas que se expanden con un centro claro. Lesiones bullosas en el sitio primario o en un sitio distante del primario pueden ser vistas. Esos pacientes a menudo tienen manifestaciones sistémicas como fiebre alta y artralgias. Los hemocultivos son negativos.

Infección Sistémica.
La infección bacteriémica, con o sin endocarditis, es usualmente una infección primaria más que una diseminación desde una lesión cutánea localizada; sin embargo, aproximadamente 40% de los pacientes con infección sistémica tienen lesiones en piel sugestivas de erisipeloide. La bacteriemia persistente ha sido observada después de la ingestión de mariscos contaminados o cerdo mal cocido.
La mayoría de los pacientes se presentan con fiebre de 2 o 3 semanas de duración. Lesiones cutáneas serpiginosas o múltiples lesiones bullosas en el tronco y extremidades se ven frecuentemente. La fiebre y los escalofríos pueden resolverse espontáneamente pero pueden recurrir.
Una presentación clínica que recuerda la sepsis por gram negativos puede ser vista en pacientes con enfermedad hepática o cardíaca severas de base. Más de un tercio de los pacientes con infecciones sistémicas son alcohólicos, y hepatópatas crónicos como factores predisponentes importantes. La bacteriemia es vista en inmunocomprometidos, especialmente aquellos que reciben corticosteroides y/o terapia citotóxica por colagenopatías o neoplasias.


Endocarditis.
La bacteriemia por E. rhusiopathiae está usualmente asociada a severa enfermedad clínica y a menudo se complica con endocarditis. Casi todos los reportes han sido en válvulas nativas no protésicas, con propensión al compromiso de la válvula aórtica.
El diagnóstico de endocarditis se establece en base a la historia clínica, el examen físico, laboratorio e imágenes. Los criterios de Duke son usados típicamente para establecer el diagnóstico. La ausencia inicial de hallazgos clínicos o ecocardiográficos de endocarditis no excluye el diagnóstico en pacientes con hemocultivos positivos. Tales pacientes pueden tener un número de criterios menores de Duke para realizar el diagnóstico de endocarditis.
La endocarditis por Erysipelothrix frecuentemente produce destrucción extensa de las válvulas cardíacas, y hasta un tercio de los pacientes requieren reemplazo valvular. Las complicaciones de la endocarditis por Erysipelothrix incluyen fallo renal agudo por glomerulonefritis proliferativa.
Otros.
Otras complicaciones debidas a infección por E. rhusiopathiae incluyen artritis séptica (probablemente relacionada a bacteriemia), fascitis necrotizante debido a inoculación local, y peritonitis en pacientes que reciben diálisis peritoneal y tienen bacteriemia.

Diagnóstico.
Los medios de cultivo comercialmente disponibles son satisfactorios para el aislamiento en sangre de E. rhusiopathiae, ya que este no es un organismo fastidioso, y el crecimiento es reconocido en 2 o 3 días. Sin embargo, puede haber errores en la identificación, y a veces este microorganismo puede ser confundido con Lactobacillus o aún especies de Enterococos.

Tratamiento.
Las lesiones de erisipeloide pueden resolverse espontáneamente dentro de tres semanas. Sin embargo, una terapia antibiótica apropiada acorta la enfermedad clínica y previene la recidiva. Además, la terapia local con calor y reposo puede ser útil para el paciente con artritis y lesiones inflamadas y dolorosas, La incisión quirúrgica o el debridamiento de las lesiones no está indicado.
Penicilina e imipenem son los antibióticos más activos contra E. rhusiopathiae in vitro. Además, la penicilina ha mostrado ser efectiva para todas las formas clínicas de infección por Erysipelothrix.
Otras drogas son también activas, como fluoroquinolonas, clindamicina y daptomicina.
Macrólidos, tetraciclinas, y cloramfenicol, no son activas consistentemente y no deben usarse en infecciones diseminadas.
E. rhusiopathiae es resistente a sulfas, TMS, vancomicina.
En resumen, para las formas cutáneas localizadas se recomienda penicilina V 500 mg/6 hs, o si el paciente es alérgico ciprofloxacina 250 mg/12 hs, o eritromicina 500 mg/6hs
durante 7 días.
Para las formas cutáneas severas o para infecciones sistémicas se recomienda penicilina G 2 a 4 millones cada 4 hs o ceftriaxona 2 gr 1 vez por día, o imipenem 500 mg cada 6 hs, o una fluoroquinolona como ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs o levofloxacina 500 mg una vez por día.
Los pacientes con bacteriemia o endocarditis deben ser tratados al menos 4 semanas con ATB parenterales.

Infecciones por Mycobacterium Marinum.
Mycobacterium marinum es una especie de micobacteria atípica, encontrada en aguas calientes o frias, dulces o saladas. La infección por M. marinum ocurre siguiendo a traumas de piel y partes blandas que son expuestas a un medio ambiente acuático o a animales marinos. La infección se presenta usualmente como un granuloma localizado pero puede producir linfangitis ascendente que recuerda la esporotricosis, o puede diseminarse a tejidos más profundos. M. marinum es un patógeno clasificado como grupo 1 de Runyon y es un fotocromógeno, lo que significa que produce pigmento cuando es cultivado y expuesto a la luz. El crecimiento en cultivo ocurre en 7 a 14 días, óptimamente a 32ºC.
Patogenia.
M. marinum es una especie de micobacteria atípica de medio acuático que comúnmente infecta peces y anfibios. Fue reconocido por primera vez como causal de infección humana en 1951. La infección con M. marinum generalmente como complicación de una herida de piel o partes blandas expuestas a equipos acuáticos tales como líneas de pesca o anzuelos entre otros. La exposición doméstica se ve en la manipulación de peceras. La infección por M. marinum fue una vez llamada granuloma de las piscinas, aunque se ha dejado de ver después de ese tipo de exposición debido a la cloración de las piscinas. Las piscinas cloradas no se consideran exposición de riesgo.



Infección reciente de mano y antebrazo por M. marinum.



M. marinum crece mejor a 32ºC, por lo tanto, las extremidades, que son zonas frias, como las manos son áreas más afectadas respecto de las áreas centrales. Este hallazgo es también importante para el crecimiento óptimo en los laboratorios de microbiología. M. marinum puede diseminarse en individuos severamente comprometidos como los transplantados.


Frecuencia.
La frecuencia estimada es aproximadamente 0,27 casos por 100000 habitantes/año.

Manifestaciones Clínicas.
La infección por M. marinum sigue a menudo a abrasiones de una extremidad que ocurre en contacto a aguas no cloradas en pescadores deportivos o pescadores de ostras, bañistas, y trabajadores de acuarios. Tiene un período de incubación de 2 a 3 semanas.


"Granuloma de las piscinas" en un paciente con infección por M. marinum de piel en región de antebrazo.

Una pápula levemente dolorosa o un nódulo aparecen en el sitio del trauma, que va creciendo lentamente para después supurar o ulcerarse. (Figuras)
La lesión crece lentamente en forma local en un período de meses. Es frecuente el dolor local y la induración. Puede haber linfangitis ascendente, pero las adenopatías reginales no son comunes. Esta linfangitis ascendente es común a otras etiologías infecciosas como esporotricosis, leishmaniasis cutánea, nocardiosis, forma úlceroglandular de la tularemia, infección por otras micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium kansasii), varias infecciones fúngicas como blastomicosis, histoplasmosis, criptococosis, y coccidioidomicosis, y varias bacterias piógenas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Bacillus anthracis) La diseminación a estructuras profundas (tendones, articulaciones, o aún huesos, ocurren en un tercio de los pacientes.



Nódulos subcutáneos en antebrazo y dorso de manos en una paciente con einfección por M. marinum adquirida en forma ocupacional (la paciente limpiaba peceras)


La extremidad superior, principalmente las manos es la zona más afectada (90%). El compromiso profundo, con tenosinovitis, artritis séptica, osteomielitis pueden ser evidentes en el examen. La PPD es positiva de 5 a 9 mm en la mayoría de los pacientes.
Puede presentarse como un granuloma anular intersticial.

Diagnóstico.
M. marinum crece en 2 a 3 semanas en un medio de Lowenstein-Jensen a 30ºC, por lo que hay que avisar de la sospecha al personal de laboratorio, ya que otros bacilos ácido alcohol resistentes crecen a temperaturas mayores.
M. marinum es un fotocromógeno (grupo 1 de Runyon) y produce un pigmento amarillo cuando se lo expone a la luz. Produce ureasa y catalasa débilmente pero no produce niacina ni nitrato.
Las técnicas de amplificación por PCR usando primers específicos del género Mycobacterium pueden usarse para el diagnóstico en una muestra de biopsia.
Imágenes.
La Rx puede evidenciar una osteomielitis. Una TAC o RMN si hay tenosinovitis o zonas más profundas afectadas.
Procedimientos.
El drenaje quirúrgico de las lesiones de piel a menudo no es necesario, pero el compromiso de estructuras más profundas pueden requerir debridamiento quirúrgico.

Histología.
Las lesiones recientes muestran hiperqueratosis, una respuesta inflamatoria mixta, o supuración. Las lesiones más antiguas pueden presentarse como granulomas organizados.


Tratamiento.
La piedra angular del tratamiento en la infección de M. marinum es la terapia antimicrobiana. La duración del tratamiento no está muy bien definido, pero las infecciones de piel y partes blandas debe continuarse 1 a 2 meses una vez resuelto el cuadro y las lesiones. Por lo tanto el tratamiento dura 3 a 4 meses, y más todavía cuando hay estructuras profundas comprometidas. Algunos autores han sugerido 6 meses y en algunos casos hasta 2 años. Se prefier la combinación de 2 agentes en vez de la monoterapia.
M. marinum es resistente a los tuberculostáticos isoniacida, pirazinamida y PAS, y muestra sensibilidad intermedia a la estreptomicina. El M.marinum es sensible a rifampicina, rifabutina, claritromicina, etambutol, y sulfamidas incluyendo TMS-SMX, y fluoroquinolonas. No se hacen tests de sensibilidad habitualmente y solo se reservan para los fracasos terapéuticos. La combinación de claritromicina y etambutol es la de mejor eficacia y tolerabilidad, y cuando hay osteomielitis u otras estructuras profundas están afectadas se agrega rifampicina.
El pronóstico en general es bueno con tasas de 87% de curación.


Bibliografía.

UpToDate.

The New England Journal of Medicine.

Emedicine.

Medscape.