miércoles, 19 de mayo de 2010

Mujer de 48 años con Fiebre, Escalofrios, Dolor en Flanco Izquierdo, y Oliguria. Pielitis Enfisematosa.

Una mujer de 48 años se presentó al departamento de emergencias por fiebre de 3 días de evolución, asociado a escalofríos, dolor en flanco izquierdo y oliguria. Ella tenía nefropatía diabética con un filtrado glomerular de 19 ml/1,73m2. La temperatura de la paciente era de 38,8ºC, la tensión arterial de 139/73 mmHg y tenía dolor en ángulo costovertebral izquierdo.
Los estudios de laboratorio revelaron una concentración de hemoglobina de 9gr/dl, un recuento de leucocitos de 31400/mm3, un recuento de plaquetas de 296000/mm3, y una hemoglobina A1C de 8,5%.

El sedimento de orina a gran aumento mostraba 5-10 células blancas. Una Rx de abdomen simple es mostrada en la Figura 1A y una TAC en 1B .

Cuál es el Diagnóstico?



Figura 1: (A) Rx de abdomen de una mujer de 48 años que muestra gas en el sistema colector renal izquierdo (flecha blanca) y uréter superior (flecha negra). (B) Un corte coronal con TAC muestra aire en los cálices renales dilatados, pelvis y uréter superior (flecha blanca). Un pequeño cálculo renal (flecha negra) está presente.



La Rx muestra gas en el sistema colector renal y uréter superior, con forma de escarapela (Figura 1A). La TAC con contraste mostró aire en los cálices dilatado, pelvis y uréter superior (Figura 1B). No hay evidencias de obstrucción.

Se diagnosticó pielitis enfisematosa. En los hemocultivos desarrolló E coli sensible a ceftriaxona. Se realizó nefrostomía y ceftriaxona EV 2 gr/día que condujo a un mejoramiento clínico y radiológico.
Huang and Tseng 1 definieron cuatro clases de pielonefritis enfisematosa en el año 2000. Esta paciente tenía pielonefritis enfisematosa clase 1 (llamada pielitis enfisematosa). La pielonefritis enfisematosa ocurre más comúnmente en mujeres de edad media de la vida con diabetes mal controlada u obstrucción del tracto urinario. Debe pensarse en ella en todo paciente que desarrolle trombocitopenia, fallo renal agudo, alteraciones de la conciencia o shock. Esos factores contribuyen a aumentar la mortalidad.(2) Escherichia coli es el organismo más comúnmente encontrado en las pielonefritis enfisematosas, seguido por Klebsiella pneumoniae.
La ultrasonografía es recomendada en todo paciente con diabetes que tienen pielonefritis aguda. La TAC (3) es el método más sensible para demostrar gas dentro del riñón o tejidos adyacentes. El manejo inicial de la pielonefritis enfisematosa incluye resucitación con líquidos, antibióticos y control de la diabetes. La mayoría de los pacientes requieren nefrostomía. La pielitis enfisematosa tiene un excelente pronóstico cuando el tratamiento es oportuno.

Traducción de:
"Emphysematous pyelitis"
Chia-Chun Chiang, MD, Yuh-Shiun Jong, MD and Wei-Jie Wang, MD
From the Department of Internal Medicine (Chiang, Jong, Wang) Taoyuan General Hospital, Department of Health, Executive Yuan, Taoyuan, Taiwan, and the Department of Nursing (Wang), Chang-Gung Institute of Technology, Taoyuan, Taiwan

CMAJ • April 20, 2010; 182 (7). First published March 15, 2010
Bibliografía.
1) Huang JJ, Tseng CC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch Intern Med 2000;160:797–805.[Abstract/Free Full Text]
2) Pontin AR, Barnes RD. Current management of emphysematous pyelonephritis. Nat Rev Urol 2009;6:272–9.[CrossRef][Medline]
3) American College of Radiology. ACR appropriateness criteria: acute pyelonephritis. Reston (VA): The College; 1995. Available: www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonUrologicImaging/AcutePyelonephritisDoc3.aspx (accessed 2009 June 29).



Conclusiones del caso
Las infecciones urinarias enfisematosas son infecciones urinarias altas o bajas asociadas a la formación de gas. Las formas clínicas de presentación pueden ser como cistitis, pielitis o pielonefritis enfisematosas.
Este tipo de cuadros se asocian fundamentalmente a dos condiciones: la diabetes mellitus y la obstrucción del tracto urinario. La mayoría de los pacientes son mujeres de más de 60 años. El alto índice de sospecha dado por el severo compromiso de estos pacientes desde el punto de vista clínico, y la confirmación por imágenes (Rx simple de árbol urinario y mejor aún TAC) son la base del diagnóstico.
El tratamiento en las formas que afectan el tracto urinario superior (pielitis y pielonefritis) se basa en la administración de ATB sistémicos por vía parenteral y el drenaje percutáneo con catéter, del gas y del pus, así como la desobstrucción de la vía si esta está presente.
La mujer presentada en este caso presentó una pielitis enfisematosa, que son aquellos cuadros en que el gas se ve solamente en el sistema colector sin afectar el parénquima renal en la TAC. Esto corresponde a la llamada clase 1 de infecciones enfisematosas del tracto urinario superior en la clasificación actual. La clase 2 muestra gas en parénquima renal sin extensión al espacio extrarenal. La clase 3A muestra extensión del gas al espacio perinéfrico (espacio entre la cápsula renal y la fascia renal), la clase 3B el aire llega al espacio pararrenal (espacio más allá de la fascia), y/o extensión a tejidos adyacentes como el músculo psoas, y la clase 4 en la que se ve pielonefritis enfisematosa bilateral, o un riñón único con pielonefritis enfisematosa.
Los pacientes con pielitis sin formación de abscesos y sin obstrucción pueden ser tratados solamente con ATB, aunque algunos los tratan con nefrostomía asociada como a los de clase 2. Los pacientes con clase 3A o 3 B si su condición es estable y no tienen factores de gravedad ( no tienen ninguno de los 4 factores siguientes: trombocitopenia, fallo renal agudo, deterioro de la conciencia o shock) pueden ser tratados como los de clase 2 con ATB y drenaje percutáneo, aunque algunos urólogos indican nefrectomía temprana en estos pacientes. En los pacientes de clase 4, obligatoriamente la opción es ATB más drenaje percutáneo, y lógicamente la nefrectomía es la última opción por tratarse de compromiso bilateral o unilateral en un monorreno.
El pronóstico, por supuesto empeora con el aumento de clase. En el caso de las pielitis enfisematosas, si el tratamiento es temprano y adecuado, este es excelente y la recuperación es la regla, tal como sucedió en esta paciente.



11 comentarios:

CPTAICHI dijo...

Pielonefritis gaseosa?

Tomás dijo...

Yo creo que se debe pensar en una pielonefritis o en una nefrolitiasis. Los calices estan dilatados y el ureter izquierdo tambien, ademas esas zonas hipodensas me hacen pensar en quistes o abcesos en el riñon izquierdo. Los criterios para quistes renales en adultos entre 30-59 años es de al menos 2 por cada riñon, asi que creo que son abscesos. Esta entidad creo que se llama pionefrosis.

Anónimo dijo...

Yo creo igual que Tomás que es una pielonefritis

Anónimo dijo...

Tanto la tomografa como la rdiografia muestran aire en el sistema colector del riñon izquierdo, por lo tanto creo que es una pielonefritis enfisematosa

ANDRES

Anónimo dijo...

Che Juan ayer hice un comentario y no lo publico ?? No entro ??
Nicolas

Juan Macaluso dijo...

No Nicolás, no recibí otros aparte de los que están publicados. Puede ser un problema de Blogger. Mandámelo nuevamente.
Un abrazo
Juan

Anónimo dijo...

Comentando este casso con el Dr Lavalla Juan Jose esp en imagenes, nos llama la atencion desde el punto de vista clinico:
1.Pac DBT mas nefropatia DBT y mal control metabolico
2.Fiebre alta mas leucocitosis.
3.El sedimento urinario no es francamente patologico a pesar de la clinica.
Y desde las imagenes que la via urinaria tiene densidad AEREA tanto en la rx como en la TAC.
Por lo expuesto esw que pensamos en una PIELONEFRITIS ENFISEMAOSA,de probable etiologia Bacilar pensando en el husped y sus condiciones previas.
Nicolas Cantarini

Anónimo dijo...

Una pielonefritis que cruza con pielectasia, quiza por infiltrado leucemico, aunque el conteo por campo de leucocitos no es tal alto, eso me hace pensar que no es algo infeccioso, bonita imagen

Disser Alburest

Anónimo dijo...

Pielonefritis gaseosa
Analia

Anónimo dijo...

Pielonefritis enfisematosa asociada a diabetes y a enfermedad litiasica obstructiva. Si bien no se ve causa de obstruccion, la imagen en el corte sagital de la TAC marcado con la flecha negra que corresponde a un calculo calcico podria estar expresando obstruccion en otro punto de la via urinaria

HOUSE

Anónimo dijo...

Pielonefritis enfisematosa en un diabetico (perdon, en una diabetica)

JJ