martes, 20 de abril de 2010

Mujer de 57 años con Lesiones en Piel de 4 Años de Evolución.

El siguiente caso es aportado por el Dr. Adalberto Wilches desde Colombia, para tratar de discutir diagnósticos diferenciales.
Se trata de una paciente mujer de 57 años, con aparición de estas lesiones desde hace 4 años. Inicialmente pequeñas, fueron aumentando de tamaño, y algunas se han ido haciendo confluentes.
La paciente se queja de sensación de ardor.
Como antecedentes personales, es diabética tipo 2 desde los 47 años, en tratamiento con metformina, con lo cual tiene buen control metabólico. Toma además losartan 50 mg/día, AAS 100 mg/día, lovastatina 20 mg/día.
Se le ha practicado biopsia de piel, siendo los resultados no concluyentes. Se ha investigado lepra y LES siendo descartados ambos diagnósticos.
Fue vista en varias oportunidades por servicio de Dermatología sin resultados.



Cuál es el Diagnóstico?

20 comentarios:

Juan Macaluso dijo...

Las lesiones de esta paciente parecen ser máculo-pápulas eritemato escamosas o con liquenificación central en algunas de ellas. Parecieran tener bordes bastante nítidos, sobreelevados y con cierta depresión central, y tienen carácter confluente.
De acuerdo a las imágenes aportadas comprometen tanto el tronco como los miembros (por lo menos los superiores).
Estas imágenes me recuerdan algún paciente que he visto con PARAPSORIASIS y en este caso habría que descartar evolución a LINFOMA T (MICOSIS FUNGOIDE-SEZARY). El hecho de que las biopsias no hayan aportado evidencias diagnósticas, hacen que uno deba insistir con las mismas, ya que a veces no se arriba al diagnóstico hasta después de varios años, y repitiendo sistemáticamente la toma de biopsias.
Es de hacer notar que la paciente presenta una eosinofilia en sangre periférica de alrededor de 3000 eosinófilos/dl, lo cual nos obliga a hacer un repaso de causas de eosinofilia moderada. Dentro de esas causas, las que cursan con infiltración de la piel están el SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO PRIMARIO, para lo que habría que realizar una evaluación hematológica de médula ósea, hacer un seguimiento del recuento de eosinófilos en sangre periférica, y ver el impacto que los mismos puedan haber realizado en órganos blanco (pulmón, corazón, tubo digestivo).
Si se confirmara infiltración eosinofílica en piel, ello ayudaría a descartar causas de eosinofilia secundaria, como las parasitosis, tan frecuentes en medio rural de donde esta paciente proviene, y causas alérgicas/medicamentosas, para citar dos causas muy prevalentes de eosinofilia, ya que ninguna de ellas produce infiltración de piel por eosinófilos.
Creo que el estudio de mayor rédito diagnóstico en este punto es la repetición de la biopsia, en lo posible una toma profunda, que involucre la hipodermis y el tejido celular subcutáneo. Hay que hablar con el profesional que va a hacer la toma, para elegir los sitios más adecuados de las mismas, para que éstas sean demostrativas del proceso en estudio, y no más “cómodas” técnicamente. También hablar con el patólogo que va a examinar la muestra, explicándole la clínica del paciente, y aportando todos los datos requeridos. Si se observara un patrón linfocitario de infiltración habría que realizar estudios de inmunofenotipo en dichas células para caracterizar su estirpe (CD4/CD8, etc).

Anónimo dijo...

Eccema numular?
ANDREA

Prometeo dijo...

Muchas gracias Dr Macaluso, Contactare a la paciente para realizar una nueva biopsia de piel y darle una remision escrita con la historia detllada al patologo para encaminar el estudio, e iniciare pesquizas para el Linfoma T Con respecto a la Idx de Eccema numular, en la historia del 27-09-2009 se menciona que la pcte estuvo en manejo con corticoides topicos en varias oportunidad y sin mejoria, y tambien se apreció en esa consulta ademas de las lesiones en la fotografia, lesiones en antebrazo derecho de mas o menos 7 cm de diametro, con piel lisa eritemasoa con calor local, el profesional de ese entonces da IDX de celulitis y le inicio dicloxacilina 500 mg cada 6 horas por 1 semana, con lo cual mejoro este proceso, ademas le inicio nuevamente beclometasona, se menciona que tambien utilizo metrotexate, aunque no se detalle el tiempo, indagare con la paciente acerca de esto. Agradecido por cualquier comentario que me ayudes a tratar a esta paciente. Gracias.

Anónimo dijo...

Coincido con lo dicho hasta ahora, mas alla de que no haya visto ningun paciente con este tipo de lesiones....
Para agregar algo...tendria una serologia hiv dado que divide las aguas, nos hace pensar en otro abanico de posibilidades, en formas mas agresivas de patologias mas comunes y tambien tratariamos la patologia de base
Espero resolucion
Jimena Rigoni

Anónimo dijo...

Puede ser Psoriasis pero habría que hacer raspado metódico. Otra cosa que se me ocurre es liquen plano.
Analia

Anónimo dijo...

una pregunta que quisiera hacer es cuanto hace que toma atorvastatina esta paciente... considerando que las farmacodermias tienen variada presentación clínica , es un tema a dilucidar tambien. Por lo demás coincido con las apreciaciones realizadas por mis colegas.
un saludo.

Juan Macaluso dijo...

Los datos conocidos de la paciente son los que figuran en la presentación. Es una paciente del Dr.Wilches, así que si él lee este post podría aclararnos el dato de cuanto tiempo hace que toma atorvastatin.

Anónimo dijo...

JUAN:QUE INTERESANTE, YO SIEMPRE VEO TUS HC,CUANDO NOSOTROS TENEMOS EOSINOFILIA MAYOR DE 1000 , LO PRIMERO QUE DESCARTAMOS ES LA TOXOCARIASIS,
CREO QUE YA LO DEBEN HABER HECHO , A MI ME INTERESARIA INVESTIGAR METALES PESADOS, NO SE ZONA DE CONTAMINACION, PARTE LABORAL ETC.CARIÑOS
DRA MONICA ERASUN

Prometeo dijo...

Hola, la paciente toma lovastatina desde hace 6 meses, tiene programada cita para la proxima semana, donde le instruire para la toma de la biopsia. Gracias.

Anónimo dijo...

La micosis fungoide es asintomatica, ¿Tendra neuropatia? con una eosinofila acompañanmte hay que descartar un Sx de wells o celulitis eosinofilica

Anónimo dijo...

Como vamos a saber cual fue el diagnóstico de la paciente?
Andrea

Anónimo dijo...

Hace un año vi un caso similar, y se hizo el Dx dIferencial y nos encajamos en 3 o 4 dx :
1. Sd Sezary
2. Infección x HTLV I (X procedencia del paciente)
3. Pitiriasis Rubra Pilaris
4. Linfoma Cutaneo

Prometeo dijo...

Gracias por sus impresiones, les comento que la paciente ha sido un poco dificil instruirla para que se tome la biopsia, pues ya le han tomado en dos ocasiones para lepra y otra biopsia antes, ya tiene las ordenes para hacerlas ahora, esperemos el patologo me regale un foto. Gracias.

Anónimo dijo...

juan perdona tardanza Recien veo tu foto que me comentaste A vuelo de pajaro parece un Linfoma como rancho Ahora bien sin la histopatologia no se puede afirmar nada asi que yo insistiria con eso pese a las dificultades que te coment

Un abrazo y a tu disposicion

Silvetti

Anónimo dijo...

no sé nada

Prometeo dijo...

Hola el resultado de la biopsia con fecha del 07/06/2010. Se observa infiltración difusa y nodulos irregulares con necrosis central en la dermis y el tejido celular subcutaneo, en las que predominan linfocitos de mediano y gran tamaño, con citoplasma amplio y núcleos grandes vesiculados, y algunas celulas multinuceladas, pero sin epidermotropismo, Moderada inflmacion de predominio eosinofilica. No se identificaron organismos BARR o micoticos.
En la inmuhistoquimica fenotipo de celulas T CD3+, CD4-,CD8- CD30+
Las siguientes impresiones diagnosticas
Linfoma Cutaneo
Papulosis linfomatoide
Micosis fungoide.
Les comentare con cual diagnostica

Julian Felipe Rondón DC dijo...

Hola.
Finalmente ¿Cual fue el diagnóstico de esta paciente?
Muchas gracias!

Julian Felipe Rondón DC dijo...

Hola.
Finalmente ¿Cual fue el diagnóstico de esta paciente?
Muchas gracias!

Juan Macaluso dijo...

Lamentablemente Dr. Rondón no puedo contestar su pregunta ya que no hemos tenido noticias del Dr Wilches, que es el médico de la paciente. Probablemente él tampoco tenga un diagnóstico definitivo aún, de lo contrario nos lo hubiera hecho saber.
Como tantos otros casos, a veces nos quedamos sin diagnóstico en la práctica médica, por diversos motivos.
De todas maneras, creo que el caso sirvió como ejercicio de diagnóstico diferencial.

Anónimo dijo...

HOLA DISCULPEN SI FUESE PSORIASIS
HAY CURA PARA ELLO? GRACIAS