jueves, 31 de diciembre de 2009

Tratamientos Desesperantes para Enfermedades Desesperantes.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Un hombre de 64 años se presentó a la sala de emergencias con fiebre, escalofrios, nauseas, malestar general y dolor en pierna izquierda de 4 días de evolución. En los últimos 2 días, él había sido incapaz de levantar la pierna izquierda.



Yo asumo que el paciente era incapaz de levantar su pierna debido al dolor. El dolor agudo que produce incapacidad de mover una pierna me hace pensar inmediatamente en una catástrofe vascular, trauma o fractura. No sabemos demasiado de su historia clínica excepto que tiene una enfermedad febril inespecífica que puede o no, comprometer el tracto gastrointestinal.


Él tenía antecedentes de fractura de cadera derecha reparada quirúrgicamente 35 años atrás. Hacía dos años, había sido sometido a drenaje quirúrgico por una artritis séptica de cadera izquierda por Staphylococcus aureus. Él tenía antecedentes de infarto de miocardio muchos años antes y tenía en forma crónica una fibrilación auricular. Un año antes, su fracción de eyección ventricular izquierda medida por ecocardiograma era de 60%. Él tenía además, estasis venoso crónico en miembros inferiores, con úlceras varicosas pobremente cicatrizadas, y algunas en curso actual. Su medicación actual consistía en digoxina y warfarina.

A pesar de la terapia con warfarina, él es un candidato a embolias sistémicas, sobre todo si su rango de anticoagulación no está en valores efectivos. Tiene una compleja historia ortopédica de infecciones comprometiendo sus caderas. Me preocupa la posibilidad de trombosis venosa profunda. Él también está en riesgo de osteomielitis persistente o recurrente. El paciente está febril, e impresiona comprometido. Me preocupa más que nada un cuadro infeccioso, pero mantengo “in mente” la posibilidad de trombosis venosa profunda y/o embolia arterial, o ambas.

En el examen, el paciente era obeso, impresionaba como con un estado tóxico, y se quejaba de dolor en la pierna izquierda. La presión sanguínea era de 95/65 mmHg, y la frecuencia cardíaca de 140 por minuto e irregular. La temperatura era de 40,3ºC, y la frecuencia respiratoria de 32 por minuto. Las venas del cuello no eran visibles. El examen cardíaco era normal excepto por taquicardia. El examen de los pulmones revelaba solo rales bibasales. El examen abdominal no presentaba alteraciones; un test de guayaco para investigación de sangre en materia fecal fue positivo. La pierna izquierda estaba inflamada y tensa con úlceras superficiales rezumantes; había marcado eritema, especialmente sobre la pantorrilla. Los pulsos no eran palpables en la pierna izquierda, pero se detectaban con eco-Doppler. Los pulsos en la pierna derecha eran 2+. El examen neurológico era normal.


El paciente tiene hipotensión, taquicardia, fiebre, y taquipnea. Puede tener depleción de volumen intravascular, aunque, los rales bibasales sugieren que puede tener fallo ventricular izquierdo. El test de guayaco positivo en heces es preocupante por la posibilidad de hemorragia gastrointestinal. Lo que más me preocupa es la pierna izquierda. La “inflamación tensa”, puede ser consecuencia de obstrucción venosa, insuficiencia arterial, o infección.
El hecho de que el pulso está presente en el Doppler, me dice que no tiene obstrucción arterial completa, o que ha desarrollado circulación colateral. Me preocupa cuánto tiempo ha estado comprometida su pierna y si tiene bacteriemia o sepsis. Creo que urge evaluar el flujo sanguíneo de esa pierna mientras lo comenzamos a tratar como una celulitis y medimos su volumen intravascular.



Los resultados de los tests de laboratorio son: sodio 137 mmol/l; potasio, 4,2 mmol/l; cloro, 109 mmol/l; bicarbonato, 16 mmol/l; urea 33 mg/dl; creatinina, 1,9 mg/dl; creatinkinasa (CPK), 2510 U/L; LDH 224 U/L; hematocrito, 40%; glóbulos blancos 8900/mm3, con 89% de polimorfonucleares; tiempo de protrombina de 18 seg; KPTT 35 segundos. Los gases en sangre medidos cuando el paciente respiraba 5 litros de oxígeno reveló una PO2 de 121 mmHg, una PCO2 de 27 mmHg, y un pH de 7,34. Un ECG reveló una fibrilación auricular a una frecuencia de 140 por minuto, con alteraciones inespecíficas del segmento-ST y de la onda T. Una Rx de tórax reveló cardiomegalia con redistribución vascular pulmonar. Los análisis de orina no revelaron células ni microorganismos, pero había muchos cilindros granulosos pigmentarios. Una Rx de pierna izquierda no mostró alteraciones a nivel óseo ni aire en partes blandas. Una Rx de cadera no mostró cambios respecto de Rx previas.


La CPK es de 2510 U/L, lo cual me hace preocupar acerca de la viabilidad de su pierna y acerca de inminente insuficiencia renal. Estoy sorprendido que no tenga un recuento de glóbulos blancos mayor. Los gases no son fáciles de interpretar, pero al menos no tiene insuficiencia respiratoria. Su ECG muestra fibrilación auricular a una frecuencia de 140 por minuto. La Rx de tórax muestra redistribución vascular, así que posiblemente tenga algún grado de isquemia con disfunción ventricular.
Aún me preocupa la posibilidad de un cuadro de obstrucción arterial aguda, posiblemente una embolia a punto de partida de la fibrilación auricular, aún aunque su tiempo de protrombina está en rango terapéutico en este momento. También me preocupa la posibilidad de trombosis venosa profunda, que puede causar una disminución de la circulación arterial y en su forma más severa produce la flegmasia cerúlea dolens. Quisiera medir objetivamente el flujo arterial y venoso. Quisiera comenzar con antibióticos por la probabilidad de celulitis. Principalmente me preocupa la probabilidad de infección por streptococcus y staphylococcus, como organismos causales, aunque también se debe considerar la posibilidad de infección clostridial. Yo consultaría inmediatamente con un cirujano.



El paciente fue admitido a una unidad de cuidados intensivos. Se le realizaron hemocultivos, urocultivo, y cultivo de un hisopado de la pierna izquierda. Se inició tratamiento con vancomicina, ceftazidima, y ciprofloxacina. Se agregaron líquidos intravenosos y bicarbonato sódico. Se le administró plasma fresco y congelado. La manometría de la pierna izquierda reveló solo presiones ligeramente elevadas, descartando así un síndrome compartimental. Un cirujano ortopédico que fue consultado trató de aspirar punzando la cadera izquierda, pero no obtuvo líquido. Un cirujano general no creyó que estuviera indicada una cirugía de emergencia. Un especialista en enfermedades infecciosas consultado, estuvo de acuerdo con la selección de antibióticos.


La cobertura antibiótica es apropiada, dada la gravedad de la enfermedad de este paciente, aunque la cobertura solo para organismos gram positivos sería suficiente. A mi aún me preocupa su pierna izquierda. Aunque no soy cirujano, no estoy de acuerdo con la opinión del cirujano, y me gustaría discutirla con él. Aún creo que este paciente requiere una exploración quirúrgica inmediata de la pierna izquierda.



En las siguientes 24 horas, el paciente tuvo hipotensión progresiva y oliguria, que progresó a la anuria. La creatinina aumentó a 3,0 mg/dl, y la CPK aumentó a 6000U/L. Un catéter de Swan-Ganz fue insertado, obteniéndose las siguientes medidas hemodinámicas: presión en la aurícula derecha, 5 mm Hg; presión ventricular derecha, 52/12 mm Hg; presión en la arteria pulmonar, 60/30 mmHg; presión enclavada capilar pulmonar (wedge), 26 mm Hg; gasto cardíaco, 3,9 litros/minuto; y resistencia vascular sistémica, 1100 dyn.seg.cm5. El ecocardiograma transtorácico hipoquinesia ventricular izquierda severa global.


Cuál es el diagnóstico?



El paciente tiene ahora, hipoquinesia ventricular izquierda global, y tiene hallazgos hemodinámicos de fallo ventricular izquierdo con hipertensión pulmonar reactiva. Su gasto cardíaco es menor, y su resistencia vascular mayor, que la que debiera esperarse en una sepsis. Los hallazgos hemodinámicos son más consistentescon fallo ventricular izquierdo. El nivel de CPK ha seguido aumentando, y su origen sea probablemente el músculo esquelético de su pierna izquierda, aunque no se puede descartar infarto de miocardio.
Una electroforesis de CPK o el dosaje de sus isoenzimas ayudarían a determinar su origen. El aumento en el nivel de creatinina puede ser consecuencia de mala perfusión más rabdomiolisis. Hay dos razones por las que aumenta la creatinina sérica en la rabdomiolisis. Por un lado, la mioglobina es directamente nefrotóxica. Por otro lado, hay también conversión no enzimática de creatina a creatinina si la actividad de la creatin-kinasa está marcadamente elevada, aunque esto solamente ocurre con actividades de creatin kinasa en el rango de 100.000.
Creo todavía que el paciente tiene una infección severa en su pierna izquierda, la cual tiene una viabilidad comprometida a causa de inflamación masiva. Una fascitis necrotizante puede causar este cuadro clínico, y creo que hay que volver a consultar urgentemente con un cirujano para intervenir quirurgicamente al paciente. Creo que la pierna izquierda estuvo en riesgo desde que el paciente fue visto en emergencias.



Después de una discusión con cirujanos e infectólogos, la pierna fue amputada por encima de la rodilla. La coloración de Gram de una muestra del tejido quirúrgico mostró abundantes polimorfonucleares y cocos Gram positivos en cadenas. La anatomía patológica mostró fascitis necrotizante sin mionecrosis. Los cultivos de sangre tomados en la admisión fueron positivos para estreptococos del grupo A.

No sé si pudiésemos haber hecho algo para alterar la evolución de este paciente, pero yo lo hubiera operado por lo menos 12 horas antes.

Dentro de las 48 horas de la cirugía, el status hemodinámico del paciente volvió a lo normal, y 24 hs más tarde un ecocardiograma mostró función ventricular izquierda normal. La función renal volvió a lo normal en las siguientes semanas. EN el 5º día de posoperatorio se examinó el muñon operatorio, y el día 12 del posoperatorio este fue cerrado. El día 25 de posoperatorio, fue transferido al servicio de rehabilitación, y fue dado de alta el día 50 de su posoperatorio.

El paciente tuvo fascitis necrotizante, que es fundamentalmente un diagnóstico clínico. El aspecto de la pierna, los valores crecientes de creatinina, y el progresivo fallo multiorgánico fueron las principales pistas para sospechar este proceso que amenaza la vida. Afortunadamente, tanto la insuficiencia renal como el fallo cardíaco fueron totalmente reversibles.


Comentario

Hay situaciones en las que el rol más importante del Internista, es saber cuándo pedir ayuda, y donde buscar esa ayuda. El médico que analizó el caso (un experimentado Internista y Nefrólogo) tuvo la sensación desde un principio de que estaba tratando no solo con un paciente críticamente enfermo, sino también, de que estaba frente a una situaciónque probablemente requiriera intervención quirúrgica. Este instinto estaba basado no tanto en la especificidad de su diagnóstico ni en ningún hallazgo en especial sino mas bien en el aspecto general del paciente. A medida que el status del paciente se deterioraba, el médico se puso más insistente en la necesidad de la intervención quirúrgica. A veces, el fallo multiorgánico es una razón legítima para no intervenir quirúrgicamente hasta que la condición del paciente se estabilice. En otras circunstancias, sin embargo, solo una intervención puede revertir una condición clínica inexorable.

El médico, al principio consideró diagnósticos diferenciales que incluian trauma y catástrofes vasculares. A medida que iba disponiendo de más información clínica, él agregó infección a los diagnósticos diferenciales. Él reiteró su preocupación acerca de una catástrofe vascular o de infecciones con riesgo de vida aún después de conocer la opinión del cirujano quien se manifestó contrario a la intervención quirúrgica.
A medida que la condición del paciente se deterioraba, con fallo renal progresivo, fallo cardíaco, y valores crecientes de CPK, sugirió que un proceso infeccioso con severas manifestaciones sistémicas, era la causa del severo cuadro clínico. Él propuso entonces, fascitis necrotizante como explicación unificadora, y esta hipótesis lo condujo otra vez a insistir con la consulta quirúrgica.
La fascitis necrotizante es una de un grupo de de entidades que se presentan como celulitis crepitantes o gangrenosas. (1) Usualmente es resultado de una herida local superficial; menos comúnmente, sigue a una cirugía o a un trauma mayor. El organismo etiológico es más frecuentemente el estreptococo del grupo A, aunque otros organismos, incluyenso staphylococcus, pueden ser la causa. El estreptococo del grupo A es un agente bien conocido causante de infecciones piogénicas, pero este organismo puede ser también responsable de una rápidamente progresiva, y a menudo fatal enfermedad sistémica. Las manifestaciones sistémicas están frecuentemente fuera de proporción con los hallazgos locales en esta infección profunda de partes blandas. La liberación de exotoxinas y citoquinas endógenas son las responsables del cuadro y de los efectos sistémicos. Esos efectos sistémicos incluyen: fallo renal, fallo cardíaco, fallo respiratorio, hipocalcemia, hipotensión, y síndrome de shock-tóxico. (3)

El diagnóstico de fascitis necrotizante, está finalmente basado en criterios histológicos. Los hallazgos característicos son la necrosis de la fascia superficial con infiltración de polimorfonucleares y necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos arteriales y venosos asociado a oclusión trombótica.

Los microorganismos están presentes en la fascia y en la dermis inferior. El uso de una biopsia por congelación para establecer el diagnóstico puede resultar en una indicación quirúrgica temprana y mejor evolución final de los pacientes.(4) El diagnóstico diferencial incluye la celulitis clostridial (1) y la miositis, la gangrena bacteriana progresiva sinergística, la celulitis necrotizante sinergística (gangrena de Fournier), y la piomiositis no clostridial.
Es de hacer notar que 20 a 50% de la tasa de mortalidad de este síndrome ha sido modificada por el uso de antibióticos. La sobrevida está más directamente relacionada con el apropiado “timing” de la intervención quirúrgica. (5,6,7,8,9,10,11,12) Esta enfermedad puede afectar tanto a pacientes jóvenes como viejos. Los pacientes más añosos y con patologías concomitantes tienen lógicamente mayor mortalidad. Este paciente tenía úlceras varicosas mal cicatrizadas, y estasis venoso crónico, condiciones que lo predispusieron al cuadro, y lo ubicaron en un grupo de pacientes con tasas de mortalidad cercanas al 50%. (8,9,11)
Es difícil decir si el resultado final hubiese sido distinto si el diagnóstico se hubiera realizado más precozmente. En el arribo al hospital, el paciente ya estaba muy comprometido y con severas manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Los mejores resultados de los pacientes con fascitis necrotizantes se han asociado a cirugía dentro de las primeras 24 a 48 hs de enfermedad, y este paciente llevaba más de 4 días de evolución cuando consultó a emergencias. Aunque el médico que analizó el caso no estuvo de acuerdo con el cirujano en la decisión de no operar, es difícil analizar conductas en este caso aún retrospectivamente. Al momento de la presentación, el diagnóstico no estaba claro para nadie. La intervención quirúrgica en un paciente hipotenso, con probable septicemia no tratada, está asociada con una extremedamente alta mortalidad operatoria. La lección crucial en este paciente, que puede aplicarse a otras situaciones de pacientes críticamente enfermos, es que la decisión inicial, debe ser continuamente reconsiderada a la luz de nuevos datos de laboratorio y de la evolución clínica. Cuando el fallo sistémico multiorgánico empeoró en las primeras 24 horas a pesar del uso de antibióticos de amplio espectro, la necesidad de la intervención quirúrgica se hizo más clara. En este punto, el deterioro del curso evolutivo del paciente justificó los altos riesgos de la cirugía. Se hicieron observaciones, nuevos datos fueron analizados, y nuevas discusiones tuvieron lugar entre los integrantes del equipo médico que asistió al paciente y los especialistas consultados. Retrospectivamente podemos especular que si el diagnóstico de fascitis necrotizante se hubiera sospechado en el momento de la admisión, una biopsia por congelación podría haber sido realizada para confirmar el diagnóstico. (4) Aún con el diagnóstico hecho, sin embargo, es dudoso que un procedimiento quirúrgico menor (tal como un drenaje abierto y fasciotomía) hubiesen sido suficientes, debido al estadio avanzado de la enfermedad del paciente en el momento de la presentación.
La astucia clínica necesita reconocer cuándo es necesario la consulta urgente, y los internistas y especialistas deben sopesar los riesgos y beneficios, cuando deciden que está indicada una intervención agresiva en un paciente gravemente enfermo. En esta instancia, la remoción de los tejidos profundos, y con ellos los mediadores de enfermedad sistémica llevaron a la reversión del cuadro con recuperación a la normalidad de todos los sistemas afectados.

El concepto de Claudius en Hamlet, "Diseases desperate grown by desperate appliance are relieved, or not at all," (Una enfermedad desesperante requiere un tratamiento desesperante, o no hacer absolutamente nada del todo), es todavía aplicable hoy en día.

Traducción de:
"Desperate Appliance"
George E. Thibault
Solving Clinical-Problem
The New England Journal of Medicine
Volume 330:623-626 March 3, 1994 Number 9



Fuente
From the Veterans Affairs Medical Center, 1400 VFW Pky., West Roxbury, MA 02132, where reprint requests should be addressed to Dr. Thibault.


Comentarios del Caso.

La presentación de este caso desgraciado debiera dejarnos una enseñanza para no cometer los mismos errores que aquí se cometieron. Cada vez que nos enfrentamos a una fascitis necrotizante, o a alguna otra infección severa de partes blandas como por ejemplo una gangrena gaseosa, tomamos conciencia de la tremenda agresividad que pueden adquirir este tipo de entidades, y de cómo suelen exigir del cuerpo médico un alto índice de sospecha, y una toma de decisiones, que muchas veces es tan agresiva como la enfermedad misma.
En este caso, como suele suceder en la fascitis necrotizante, los elementos que debieron haber orientado al diagnóstico y a tratarlo agresivamente con un debridamiento quirúrgico amplio y exéresis de todos los tejidos desvitalizados, fueron el intenso dolor en la pierna, la impotencia funcional, y la desproporción entre los hallazgos locales y los signos sistémicos, a lo que se sumó el fallo multiorgánico. El paciente al ingreso, como dice la historia, presentaba un severo compromiso: impresionaba tóxico, TA 95/65, frecuencia cardíaca 140 por minuto, irregular, temperatura 40,3ºC, y frecuencia respiratoria de 32 por minuto. El intenso dolor en la pierna que el paciente refirió siempre, ayudaban a reconocer a este segmento del cuerpo como el responsable de su estado. Y esto ameritaba inicialmente una conducta más agresiva.
Este tipo de situaciones sin embargo, no son fáciles en cuanto a la toma de decisiones, y el análisis tranquilo que uno puede hacer cuando lo lee en formato de ateneo, dista mucho de la situación de tensión que vive el cuerpo médico cuando se enfrenta con estos pacientes. Cualquier decisión puede ser la diferencia entre la conservación o no de un miembro, o entre la vida y la muerte. Una cirugía indicada en un enfermo con inestabilidad hemodinámica, en fallo multiorgánico, puede significar perder al paciente en el intento de salvarle la vida, y una demora en adoptar esta conducta puede conducirnos al punto en el cual esta ya no sea una opción posible. El “timing” de la toma de conductas, como bien se menciona en el desarrollo del caso, es el punto más difícil de elegir, y sólo la extensa experiencia clínica, el manejo multidisciplinario, asociada a un seguimiento minuto a minuto de estos pacientes, pueden darnos las respuestas adecuadas a este complejo acertijo.


References
1. Feingold DS. The diagnosis and treatment of gangrenous and crepitant cellulitis. Curr Clin Top Infect Dis 1981;2:259-276.
2. Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992;14:2-11.[Medline]
3. Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989;321:1-7.[Abstract]
4. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis: the use of frozen-section biopsy. N Engl J Med 1984;310:1689-1693.[Abstract]
5. Meleney FL. Hemolytic streptococcus gangrene. Arch Surg 1924;9:317-364.
6. Beathard GA, Guckian JC. Necrotizing fasciitis due to group A -hemolytic streptococci. Arch Intern Med 1967;120:63-67.[CrossRef][Medline]
7. Strasberg SM, Silver MS. Hemolytic streptococcus gangrene: an uncommon but frequently fatal infection in the antibiotic era. Am J Surg 1968;115:763-768.[Medline]
8. Rea WJ, Wyrick WJ Jr. Necrotizing fasciitis. Ann Surg 1970;172:957-964.[Medline]
9. Quintiliani R, Engh GA. Overwhelming sepsis associated with group A beta hemolytic streptococci. J Bone Joint Surg [Am] 1971;53:1391-9.
10. Freeman HP, Oluwole SF, Ganepola GAP, Dy E. Necrotizing fasciitis. Am J Surg 1981;142:377-383.[Medline]
11. Aitken DR, Mackett MCT, Smith LL. The changing pattern of hemolytic streptococcal gangrene. Arch Surg 1982;117:561-567.[Abstract]
12. Rouse TM, Malangoni MA, Schulte WJ. Necrotizing fasciitis: a preventable disaster. Surgery 1982;92:765-770.[Medline]

8 comentarios:

Roberto dijo...

No hay dudas de que este paciente tiene un síndrome de respuesta inflamatorio sistémico dado por la fiebre de mas de 40 grados, la taquicardia, la hipotensión, la polipnea, la neutrofilia etc. Evidentemente este cuadro responde a un proceso séptico de partes blandas el cual ha llegado a causar shock séptico.
El shock séptico es un shock caliente hiperdinamico pero con su evolucion se convierte en un shock hipovolemico dado el escape masivo de liquido del espacio intravascular al extravascular. La liberación de sustancias nocivas del germen y del propio hospedero que incluyen potentes citoquinas. TNF, Interferón, productos de degradación de los neutrófilos, los macrófagos, los radicales libres entre otros condicionan un estado de acidosis a nivel de la microcirculacion que lleva a la apertura de los esfínteres pre y post capilares siendo el post capilar mas resistente a esta acidosis lo que conlleva a un fenómeno de hiperfiltración a ese nivel de microcirculacion con salida de liquido masiva. Luego se abre el postcapilar dilatando todo el extenso lecho vascular capilar y es cuando el shock entra en fase irreversible dando como consecuencia la IRA, la enteritis hemorrágica, el distress respiratorio, el fallo miocárdico por acidosis entre otros.
Este caso desde que llego tenia elemento de shock séptico y en este caso la infección estaba localizada en esa pierna. Entonces me parece dudosa la conducta expectante de los amigos cirujanos. La debridacion quirúrgica era la única posibilidad de este caso que hubiera podido llegar incluso hasta la amputación del miembro medida heroica con tal de salvar la vida.
Al parecer la TVP o la Trombosis arterial se descarto aunque tiene todos los Factores de riesgo para ello.
A mi juicio tenia una fascitis infecciosa bacteriana tal vez por estafilococos o estreptococos que lo llevo al shock séptico el cual se hizo irreversible.

Anónimo dijo...

Totalmente de acuerdo con Roberto. Nada más que agregar, excelente comentario
Mario

Anónimo dijo...

Excelente respuesta, sin ofender pero los cirujanos a veces desconocen hasta que existe el potasio. fue negligencia de parte de ellos.

Ninzovitch.

Anónimo dijo...

Yo soy cirujano, y se muy bien lo que es el potasio, pero reconozco que en este caso de infección de partes blandas hubo por lo menos retraso en la toma de decisiones
MARCO

Anónimo dijo...

FASCITIS NECROTIZANTE
Andrea

Anónimo dijo...

Los que tenemos algunos años,y conocemos la ley de Sutton,sabemos que la ¨Clinica es soberana,si el Clínico es soberano¨.Un abrazo Sergio Migliorero

Anónimo dijo...
Este comentario ha sido eliminado por un administrador del blog.
Anónimo dijo...

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I've been around for quite a lot of time, but finally decided to show my appreciation of your work!

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Cheers
Christian.