miércoles, 9 de diciembre de 2009

Siempre recordar el A, B, C...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.

Durante una hospitalización por neumonitis recurrente, una mujer de 40 años con síndrome de Down, enfermedad de Crohn, trastorno convulsivo, y enfermedad renal crónica en tratamiento hemodialítico comenzó a presentar dolor ocular bilateral.

No hay nada que un nefrólogo, como yo, pueda asociar específicamente el fallo renal con dolor ocular bilateral. La conjuntivitis mineral, característica del fallo renal, con ojos rojos, ocurre cuando una diálisis inadecuada resulta en una elevada relación calcio/fósforo con la consiguiente calcificación metastásica en ojos como en cualquier otro órgano; esta complicación, es muy rara ya de verse, sobre todo en un centro moderno de diálisis. La enfermedad de Crohn puede tener iritis y uveitis como manifestación extraintestinal; una consulta oftalmológica ayudaría en aclarar el diagnóstico. No estoy seguro si el síndrome de Down puede explicar problemas oculares, por mi escasa experiencia con pacientes con dicho síndrome; creo que cabría una consulta con especialista, con experiencia en este área.

Una semana antes, la paciente había tenido el mismo síntoma, de dolor ocular bilateral, por lo que fue vista en un sistema de emergencia por un oftalmólogo. El diagnóstico presuntivo en ese momento fue el de conjuntivitis infecciosa, y se medicó con antibióticos tópicos.

Las entidades comunes, ocurren comúnmente, y la conjuntivitis infecciosa es frecuentemente bilateral. Estoy sorprendido que los antibióticos no hayan mejorado el cuadro después de una semana. La neumonitis recurrente sugiere que puede tratarse de una paciente con inmunodeficiencia, que quizás tenga ahora una infección fúngica complicando la terapia antibiótica. La conjuntivitis viral puede ser también responsable. Una tinción de Gram y cultivo de cualquier exudado serían importantes para hacer un correcto diagnóstico.

La paciente había estado tratada con hemodiálisis en los últimos 3 años pero no se había sentido bien. Por varios meses, ella había estado comiendo pocos alimentos sólidos. Durante sus sesiones de diálisis, que realizaba 3 veces por semana, ella había estado recibiendo nutrición parenteral; se le administraba también Nephro-Vite, una preparación de vitaminas hidrosolubles. Su diarrea, atribuida a enfermedad de Crohn, fue controlada con esteroides y antiespasmódicos, y sus convulsiones, controladas con difenilhidantoina.

La paciente ciertamente es un huésped inmunocomprometido, con malnutrición asociada a esteroides. No solo ella está comiendo poco, sino que hay agregado un insulto catabólico asociado a la diálisis, y, quizás algo de malabsorción por la enfermedad de Crohn. La malnutrición es una sustancial amenaza para pacientes en diálisis, dado que su nivel de albúmina está directamente relacionado con su sobrevida. Aún con nutrición parenteral, y vitaminas hidrosolubles, ella probablemente esté mal nutrida, y por lo tanto inmunodeficiente; la terapia con esteroides estaría exagerando esta deficiencia. Yo estaría preocupado acerca de alguna infección oportunista.

En el examen, la paciente impresionaba severamente mal nutrida, con piel seca y característica de papel de lija. Tenía disnea de reposo, pero estaba afebril. Sus ojos estaban inflamados, y las conjuntivas inyectadas; existía un severo dolor en los ojos al movimiento de los párpados.
El examen del tórax, revelaba rales en lóbulo inferior izquierdo. La Rx de tórax demostró un infiltrado en lóbulo inferior izquierdo, por lo que se comenzó el tratamiento con cefalosporinas con diagnóstico de neumonía. Un segundo oftalmólogo examinó a la paciente, y su interpretación fue que los antibióticos tópicos habían producido una reacción de conjuntivitis alérgica, y sugirió interrumpir la administración de los mismos. Él recomendó compresas con solución salina solamente.

Los antibióticos tópicos pueden causar una reacción alérgica, y suspenderlos, ciertamente parece apropiado; el clínico depende de la recomendación del especialista consultado, y lógicamente debe acatar la sugerencia. La característica de la piel, descripta como “papel de lija” aporta evidencia adicional de que la malnutrición y la deficiencia de vitaminas son un elemento importante en esta paciente. Los pacientes con largo tiempo de tratamiento dialítico tienen la piel seca, pero los hallazgos en esta paciente parecen más severos. Quizás lo que está ocurriendo en su piel, está ocurriendo en sus ojos.

Después de 3 días de hospitalización, la disnea se resolvió, y fue dada de alta con instrucciones de completar un curso de antibióticos orales. Sin embargo, el dolor ocular persistió. La paciente fue vista por un tercer oftalmólogo, quien estuvo de acuerdo con el diagnóstico de conjuntivitis alérgica. Cuatro semanas después del alta hospitalaria fue readmitida por dolor ocular que había empeorado, y había comprometido su visión.

Cuál es el diagnóstico?



Aún sospecho que la infección no es la única explicación para el problema ocular de esta paciente. Puede ser que ella haya traumatizado sus ojos por lesión de rascado, o puede haber estado sometida a desecación por cierre incompleto de sus párpados. La malnutrición puede, ciertamente, contribuir al problema en alguna forma. Ella está recibiendo solo vitaminas hidrosolubles, lo que hace que la deficiencia de vitaminas liposolubles sea aún posible. La deficiencia de vitamina A es causa de ceguera, aunque nunca he visto un caso, aún en pacientes severamente desnutridos.

En el examen, la paciente tenía los ojos casi cerrados por la inflamación. El dolor era tan severo, que evitaba cualquier exposición a la luz. Su visión estaba marcadamente disminuida, y había úlceras corneales además de la inyección conjuntival. Se obtuvieron muestras para cultivos, y se comenzó a colocar gotas de anfotericina por temor a una infección por hongos. Un cuarto oftalmólogo quedó impresionado por la sequedad de los ojos de la paciente y demostró la ausencia de células caliciformes en un estudio citológico realizado en una toma de conjuntiva. Él pensó que esos hallazgos, asociados al estado nutricional de la paciente y las características de la piel, eran virtualmente diagnósticos de deficiencia de vitamina A.

El diagnóstico de esta paciente eludió las sospechas clínicas por un largo tiempo, pero esta situación no es sorprendente a la luz de cuán frecuentemente nosotros, como clínicos, pasamos por alto estas situaciones de carencia nutricional. Su manejo de diálisis debe ser replanteado, ya que la inadecuada eliminación de la urea, así como la de otros derivados nitrogenados pueden contribuir a la anorexia y a la pobre ingesta oral; esas condiciones, pueden a veces ser no reconocidas, dado que a veces aceptamos que un valor bajo de concentración de urea en suero, es sinónimo de diálisis adecuada, aunque pueda haber signos claros de desnutrición. La medida de la cinética de la urea puede ayudar a identificar pacientes en quienes la malnutrición es un problema.

La concentración de vitamina A fue de 6 ug/litro, un valor marcadamente bajo. La paciente fue tratada con preparaciones de vitamina A parenteral; dentro de los 10 días, las lesiones curaron completamente, y su visión volvió a ser totalmente normal.



Comentario:

Los errores en el razonamiento clínico son casi la regla cuando no se hace una lista completa de diagnósticos diferenciales en el intento de explicar un complejo sintomático. El médico que analizó el caso, un nefrólogo, reconoció los límites de su conocimiento acerca de problemas oculares en una paciente con síndrome de Down, por lo que buscó la ayuda de un oftalmólogo.
El médico consultado, debe tener una apropiada visión del conjunto del paciente, en base a una rigurosa historia clínica, y a una descripción detallada del clínico que le deriva el paciente. Muy frecuentemente, cuando un paciente tiene un curso clínico complejo, el consultante enfoca en forma limitada el problema.
Para obtener el mayor rédito de la consulta con el especialista, debe hacerse una discusión con él, antes y después del examen del paciente. Hay razones para creer que los primeros 3 oftalmólogos que vieron a esta paciente, no estaban en conocimiento de los complejos antecedentes que poseía, y restringieron su análisis y comentarios exclusivamente al ojo.
El médico nefrólogo que analizó el caso, en cambio, aludió a aspectos especiales del cuidado de una paciente con síndrome de Down, pero ninguno de esos datos clínicos le revelaron alguna asociación entre este síndrome y problemas oculares. Él puntualizó un aspecto importante para los clínicos que tratan adultos, sin embargo, ahora que muchos pacientes con enfermedades congénitas o hereditarias, que antiguamente morían durante la niñez, están llegando a la edad adulta. En tales pacientes, un diagnóstico temprano y cuidados preventivos han permitido el reconocimiento y el tratamiento de complicaciones de situaciones que antes llevaban a muerte temprana. El síndrome de Down, la drepanocitosis, y la fibrosis quística, son ejemplos de tales trastornos. (1,2,3)
Frecuentes episodios de neumonía complicaron el curso de esta paciente, y el médico enfatizó correctamente la necesidad de considerarla como un huésped inmunocomprometida debido a malnutrición. Él no mencionó el hecho de que los pacientes con síndrome de Down están especialmente propensos a las infecciones respiratorias debido a varios factores, incluyendo alteración de la función neutrofílica, (4) anormalidades en la anatomía de segmentos de la tráquea, (5) y alteración de la función muscular en la vía aérea. (6)
El ojo puede ser un blanco para el daño en el síndrome de Down, por el desarrollo de queratocono, una alteración en “tienda” de la córnea. Esta condición es a menudo causada por excesivo rascado de los ojos por estos pacientes con blefaritis y pueden complicarse con edema corneal, que puede evolucionar a la ceguera(7); en tales casos, una visión borrosa y ectasia de la córnea es acompañada de dolor, enrojecimiento, y epífora. Como dijo el médico que analizó el caso, el trauma autoinducido debe ser considerado en los problemas oculares de estos pacientes.
La pista que condujo al nefrólogo a considerar deficiencia de vitamina A como explicación de la casi ceguera de esta paciente, fue el deplorable estado nutricional y la restricción dietética, asociado a la ausencia de vitamina A en el complejo de vitaminas hidrosolubles que se le administraban como suplemento. Todos los médicos que la vieron, fallaron en reconocer la importante asociación que existía entre su malnutrición y la pérdida progresiva de la visión. La contribuciónde la deficiencia de vitamina A al problema de su ojo no fue considerada, dado que esta causa común de ceguera en paises del Tercer Mundo, es rara en los EE UU. El nefrólogo mencionó haber visto pacientes severamente desnutridos en diálisis, pero que nunca había visto deficiencias de vitamina A. De hecho, los niveles de vitamina A están usualmente elevados en los pacientes en diálisis (8). Más probablemente, la combinación entre enfermedad de Crohn, y una dieta carenciada explique el desarrollo de deficiencia de vitamina A. De hecho, la deficiencia de vitamina A está descripta como complicación nutricional de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. (9)
El correcto, aunque retrasado diagnóstico fue hecho por un oftalmólogo en base al examen de los ojos de la paciente. La deficiencia de vitamina A produce un reemplazo de las células secretoras de moco (células caliciformes), por células productoras de queratina en todos los tejidos del cuerpo. La xeroftalmia (ojos secos) ocurre después de que las células caliciformes productoras de moco han desaparecido de la conjuntiva, (11) sobreviniendo irritación secundaria y, a menudo, infección. La descripción de ceguera nocturna podría haber sido una pista temprana que orientara a la causa, pero el retardo mental de la paciente probablemente dificultó su reconocimiento. Retrospectivamente, al menos, hubo suficientes pistas en la historia, que podrían haber orientado hacia déficit nutricional, y de vitaminas. Su ingesta calórica, era insuficiente, y este dato era conocido por los médicos tratantes que agregaron suplementos de nutrición parenteral durante las sesiones de diálisis. La deficiencia de vitamina A es una complicación tardía de la nutrición parenteral, (12) y es un problema frecuente en pacientes con enfermedad de Crohn. El rash, junto a la sensación de piel como”papel de lija” es también característica; la dificiencia de vitamina A causa foliculitis hiperqueratósica con atrofia de glándulas sebaceas y sudoríparas, que lleva a obstrucción de los folículos pilosos, y a piel de carácter rugoso. El médico que analizó el caso estuvo correcto en especular que el problema de la piel y de los ojos tuvieran el mismo origen.
Comjuntivitis infecciosa fue el diagnóstico original, y la infección puede bien haber estado presente como complicación de la xeroftalmia. Además, de la pérdida de las barreras epiteliales normales, los pacientes con deficiencias de vitamina A, también pueden tener varias alteraciones en sus defensas por alteraciones en la inmunidad humoral y celular. (13) A la vitamina A se la conoce desde siempre como la vitamina “anti-infecciosa”, en base al notable aumento del número de infecciones observadas en pacientes y animales con deficiencia de vitamina A.
La experiencia con este paciente puede parecer mera curiosidad, una rara causa de ceguera en el mundo occidental. De una manera similar, la deficiencia de tiamina como contribuyente a la acidosis láctica puede escapar al reconocimiento; un equipo médico tratante de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden pasar por alto la contribución que la deficiencia de tiamina produce en una demencia asociada a HIV. (15) La prevalencia de la encefalopatía de Wernicke en autopsias excede la tasa de reconocimientos de este trastorno durante la vida; en solo 20% de los pacientes de los pacientes con este trastorno, el diagnóstico se hizo antes de la muerte. (16) La pelagra es de manera análoga poco reconocida por los clínicos, ya que la triada clásica de dermatitis, diarrea, y demencia está presente solo en 20% de los pacientes con deficiencia probada de niacina. (17) Aún con las tremendas herramientas diagnósticas disponibles hoy día en la clínica moderna, algo tan elemental e importante como la deficiencia de vitaminas puede eludir nuestra capacidad diagnóstica. (18)




Enseñanzas del caso:


Creo que este caso contribuye a nuestra educación médica continua, por lo menos en dos puntos:

1) Nos refresca la a veces olvidada función de una vitamina, cuya utilidad conocíamos más hace muchos años cuando estudiábamos Fisiología Médica, que después de varios años de práctica de la Medicina. Y agrega un aspecto no muy difundido de sus propiedades “antiinfecciosas” a las más “populares” xerostomía, xerodermia, xeroftalmia, y nictalopía (ceguera nocturna).


2) Un aspecto muy importante de la práctica diaria que es la Interconsulta Médica con un Especialista, y la importancia no sólo de solicitarla oportunamente, sino de conversar con el colega “antes y después de la misma”, yo agregaría, si es posible durante la misma. Es a través de esta práctica, como se puede sacar el mayor rédito a la opinión especializada, porque aporta datos importantes de la Historia Clínica no siempre bien explicitados en la misma ni desarrollados adecuadamente, y contextualiza el pedido de la opinión de un especialista en un determinado punto evolutivo de la enfermedad.

Seguramente este segundo punto es por todos conocido, y no siempre fácil de llevarlo a cabo, ya que los tiempos en la práctica de la Medicina no siempre lo permiten. Sin embargo, si tenemos en cuenta el costo/beneficio, probablemente ahorremos tiempo futuro en la toma de decisiones, y en arribar más rápidamente al diagnóstico. Lógicamente esta práctica no es necesaria en todos los casos, pero sí, es importante por lo menos en los casos que como este, en los que la presentación es compleja, y el diagnóstico esquivo.


Traducción de:
Remembering the ABC's
Thomas P. Duffy
Clinical Problem-Solving
Volume 331:551 August 25, 1994 Number 8
The New England Journal of Medicine.
Fuente
From Yale University School of Medicine, 333 Cedar St., New Haven, CT 06510, where reprint requests should be addressed to Dr. Duffy.
References
1) Fiel SB. Clinical management of pulmonary disease in cystic fibrosis. Lancet 1993;341:1070-1074.[Medline]
2) Cooley WC, Graham JM Jr. Down syndrome -- an update and review for the primary pediatrician. Clin Pediatr (Phila) 1991;30:233-253.[Medline]
3) Pueschel SM. Clinical aspects of Down syndrome from infancy to adulthood. Am J Med Genet Suppl 1990;7:52-56.[Medline]
4) Izumi Y, Sugiyama S, Shinozuka O, Yamazaki T, Ohyama T, Ishikawa I. Defective neutrophil chemotaxis in Down's syndrome patients and its relationship to periodontal destruction. J Periodontol 1989;60:238-242.[Medline]
5) Wells TR, Landing BH, Shamszadeh M, Thompson JW, Bove KE, Caron KH. Association of Down syndrome and segmental tracheal stenosis with ring tracheal cartilages: a review of nine cases. Pediatr Pathol 1992;12:673-682.[Medline]
6) Marcus CL, Keens TG, Bautista DB, von Pechmann WS, Ward SL. Obstructive sleep apnea in children with Down syndrome. Pediatrics 1991;88:132-139.[Abstract]
7) Catalano RA. Down syndrome. Surv Ophthalmol 1990;34:385-398.[Medline]
8) Yatzidis H, Digenis P, Fountas P. Hypervitaminosis A accompanying advanced chronic renal failure. BMJ 1975;3:352-353.[Medline]
9) Fernandez-Banares F, Abad-Lacruz A, Xiol X, et al. Vitamin status in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 1989;84:744-748.[Medline]
10) Pueschel SM, Hillemeier C, Caldwell M, Senft K, Mevs C, Pezzullo JC. Vitamin A gastrointestinal absorption in persons with Down's syndrome. J Ment Defic Res 1990;34:269-275. [Erratum, J Ment Defic Res 1992;36:99.][Medline]
11) Wittpenn JR, Tseng CG, Sommer A. Detection of early xerophthalmia by impression cytology. Arch Ophthalmol 1986;104:237-239.[Abstract]
12) Rudman D, Williams PJ. Nutrient deficiencies during total parenteral nutrition. Nutr Rev 1985;43:1-13.[Medline]
13) Ross AC. Vitamin A status: relationship to immunity and the antibody response. Proc Soc Exp Biol Med 1992;200:303-320.[Medline]
14) Sommer A, Green WR, Kenyon KR. Bitot's spots responsive and nonresponsive to vitamin A: clinicopathologic correlations. Arch Ophthalmol 1981;99:2014-2027.[Abstract]
15) Butterworth RF, Gaudreau C, Vincelette J, Bourgault AM, Lamothe F, Nutini AM. Thiamine deficiency in AIDS. Lancet 1991;338:1086-1086.
16) Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Wernicke's encephalopathy. N Engl J Med 1985;312:1035-1039.[Medline]
17) Spivak JL, Jackson DL. Pellagra: an analysis of 18 patients and a review of the literature. Johns Hopkins Med J 1977;140:295-309.[Medline]
18) Sommer A. Avoidable blindness. Aust N Z J Ophthalmol 1988;16:31-35.[Medline]

7 comentarios:

Anónimo dijo...

se deberia evaluar la tension ocular,y/o la psibilidad de queratitis

Nicolas Cantarini dijo...

AL analizar esta compleja paciente,me surgen dudas que me gustararia si se pueden aclarar antes de dar un presunto diagnostico.
1.Los Oftalmologos que la evaluaron,realizaron algun procedimiento dco ?Ej: Fondo de ojo, Toma de presion ocular, Campimetria,Agudeza visual?.Esta pregunta me surge a raiz de la mala evolucion clinica que presento,(a pesar de 2 tto,ATB y Lavados con compresas) y sobre todo a que la pac. presento deterioro, de su agudeza visual a las 3 semanas del alta. ( Glaucoma ??,no olvidemos que esta usando esteroides por su EII.Iridociclitis? Queratitis ??
2.Cual es el origen de esta IRC que esta cursando?
3.La DISNEA de reposo que presentaba, y el infilatrado en la RX.Se administraron ATB a pesar de estar AFEBRIL desde su internacion.
Estaria mal pensar en Disnea de causa metabolica que mejora con control metabolico (Dialisis, aprte vitaminico,)
Gracias.

Anónimo dijo...

No puede ser una queratitis fúngica, dada su inmunodepresión por la insufic renal y malabsorción?
Andrea

Anónimo dijo...

Excelente caso
Mario

Anónimo dijo...

Estas historias clinicas mal redactadas nos pierden un poco en el proceso, deberian de presentar los casos clinicos utilizando metodo de weed!

Juan Macaluso dijo...

Estas no son historias clínicas, sino que es una forma de presenatción de casos clínicos, que se desarrolla en forma secuencial. De la misma manera en que los que somos Internistas lo hacemos a diario. Los pacientes no vienen con una Historia Clínica debajo del brazo. Nos consultan por un síntoma, por ejemplo lumbalgia. En ese momento nosotros estamos pensando en una serie de diagnósticos diferenciales aún sin otros elementos. Si es un varón joven pensaremos en un cólico renal por ejemplo, y si es una mujer anciana, en un aplastamiento osteoporótico. A medida que avanzamos en el proceso del interrogatorio, del examen físico y de los estudios de laboratorio, imágenes etc, vamos confeccionando hipótesis diagnósticas, vamos dejando de lado algunas o vamos reafirmando otras.
De todas maneras sería interesante conocer otros métodos como el de weed. Esta es una página abierta.

Anónimo dijo...

Caso interesante. Un gran profesor mío decía que la desnutrición proteíco calórica era una de las peores enfermedades y que de eso se podía derivar una amplia gama de trastornos.
Era lógico pensar que esta paciente con tanta coomorbilidad y además desnutrida tuviera un trastono ocular secundario a ese déficit.
Muy importante la interconsulta presencial como bien se asume como enseñanza en este caso. Es ilógico pensar que 3 oftalmólogos no hubiran visto la queratitis, las ulceras corneales ni le sugiriera la posibilidad de una xeroftalmía.
Es cierto que los déficit vitamínicos muchas veces se pasan por alto.
Muy buen caso
Saludos
Dr. Roberto Suárez