sábado, 18 de julio de 2009

Un diagnóstico fracturado.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.


Una mujer de 44 años concurrió al departamento de emergencias debido a un dolor en su muslo derecho después de haber sufrido una caída menor. Se diagnosticó fractura de cuello de fémur derecho, por lo que fue admitida al servicio de ortopedia a la espera de cirugía. Seis meses antes de la hospitalización, y antes de caerse comenzó a tener dolor en el miembro inferior derecho, que fue empeorando progresivamente. Había perdido 30 kg de peso en estos últimos meses, y se sentía cansada.


Una fractura de cuello de fémur después de un trauma menor, en una paciente de 44 años no es muy común. El dolor asociado en el miembro, previo a la caída, y la severa pérdida de peso sugieren cáncer, infección crónica, o enfermedad autoinmune. Una fractura puede ser también secundaria a osteosclerosis u osteoporosis causada por inmovilización, baja ingesta de calcio y vitamina D, o malabsorción, trastornos endocrinos tal como síndrome de Cushing o hiperparatiroidismo, enfermedad renal, o efectos adversos de drogas tales como los corticosteroides y los anticonvulsivantes. La posibilidad de trastorno de alimentación debe ser considerada. Yo quisiera saber si la paciente tenía anorexia o dificultad en la ingesta, si tenía alguna manifestación de enfermedad sistémica (tal como fiebre, sudoración, prurito, rash, o síntomas neurológicos), y si tomaba alguna medicación.


La paciente era un ama de casa con 4 hijos sanos. Dijo que tenía alguna dificultad en tragar alimentos sólidos, lo que hacía que comiera menos. No había tenido náuseas, vómitos, diarrea, o constipación, fiebre, sudoración, prurito, o rash en los últimos meses. No fumaba ni reportaba uso de drogas.
En el examen físico, la paciente estaba caquéctica y pálida. Tenía mala higiene dental, y pequeñas adenomegalias cervicales. Tenía dolor a la palpación de los huesos de los miembros y tórax. El resto del examen físico, incluyendo examen mamario, rectal, y neurológico no mostró anormalidades.
La hemoglobina era de 11,2 g/dl, y el volumen corpuscular medio era de 90 um3. El recuento de blancos, plaquetas, enzimas hepáticas y tiempo de protrombina y KPTT estaban dentro de rangos normales. La urea era de 45 mg/dl y la creatinina 0,9 mg/dl. El nivel de potasio era persistentemente bajo (2,3 mmol/L) y no se corregía por suplementación oral de 9 g de cloruro de potasio por día durante 4 días. La operación ortopédica fue pospuesta, y la paciente fue transferida al servicio de clínica médica para evaluación.



Un cáncer metastásico, puede explicar la disfagia, el dolor óseo y la reducida ingesta de sólidos. Una enfermedad colágeno-vascular tal como esclerodermia con dismotilidad esofágica o miositis pueden ser una explicación alternativa. La ausencia de fiebre hace improbable una infección crónica. Un mieloma múltiple puede explicar el dolor óseo, fatiga, anemia, pérdida de peso, e hipokalemia (que puede resultar en una disfunción tubular); debe llevarse a cabo una electroforesis urinaria y proteica. Radiografías óseas de todo el esqueleto pueden ayudar si aparecen imágenes líticas.
La persistente hipokalemia, puede ser causada por pérdida renal, o por el tubo digestivo. La medida de otros electrolitos tales como el cloro y fosfato, y la determinación de pH, pCO2 y concentración de bicarbonato son requeridas.






Tests de laboratorio adicionales revelaron un fosfato sérico de 1,7 mg/l (normal 2,5 a 4,5 mg/l); calcio sérico 8,2 mg/dl (normal 8 a 10 mg/dl); sodio 144 mmol/l; potasio 2,8 mmol/l; cloro 119 mmol/l; magnesio 2,2 mg/dl; ácido úrico 2,6 mg/dl; fosfatasa alcalina 168 U/l (normal 40 a 130 U/l) y albúmina 3,2 g/dl. El pH sanguíneo fue de 7,32 y la pCO2 de 37 mmHg y el bicarbonato de 18,7 mmol/l, con un anión gap normal.
Los resultados del proteinograma electroforético en sangre y orina fueron normales. Las Rx de columna, caderas, y miembros, mostraron osteopenia difusa sin lesiones líticas o fracturas. Una reevaluación de la radiografía de cadera derecha mostró osteopenia con una seudofractura de Looser-Milkman (Figura 1). Una TAC de tórax mostró seudofracturas de varias costillas (Figura 2). Estos hallazgos hicieron que se suspendiera definitivamente la cirugía.





Los hallazgos radiológicos son consistentes con osteomalacia, con bajo nivel de fosfato, niveles de calcio normal, y fosfatasa alcalina elevada. Una densidad ósea baja es también característica de la osteomalacia, aunque este hallazgo es indistinguible de la osteoporosis
Mientras que el gold-standard para el diagnóstico de osteomalacia es la biopsia ósea, los hallazgos combinados de anormalidades en el fosfato y la fosfatasa alclina son suficientes para establecer el diagnóstico en este caso.
La osteomalacia puede ser secundaria al metabolismo anormal de la vitamina D (donde debe esperarse además un hiperparatiroidismo secundario), o puede ser secundaria a deficiencia de fosfato, tal como en el hiperparatiroidismo, síndrome de Fanconi, raquitismo hipofosfatémico, osteomalacia oncogénica, u otras condiciones que causan defectos en la mineralización (por ejemplo pH anormal o bioactividad anormal de la fosfatasa alcalina). En esta paciente, la coexistencia de osteomalacia, hipokalemia persistente, y acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal, sugieren un trastorno tubular (tal como la acidosis tubular renal), o un proceso malabsortivo (tal como una enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal), que causan pérdida de potasio y bicarbonato y malabsorción de vitamina D. Debido a que la paciente no refirió diarrea entre sus síntomas, el diagnóstico más probable es un trastorno tubular renal, aunque la posibilidad de malabsorción no ha sido descartada.
Tests adicionales se requieren en este punto, incluyendo medición del pH urinario y niveles urinarios de urea, nitrógeno y creatinina, la osmolalidad de una mustra de orina y una medición de electrolitos en orina de 24 horas (incluyendo fósforo y calcio) La presencia de glucosuria y aminoaciduria sostendrían el diagnóstico de síndrome de Fanconi. La medida del nivel de la hormona paratiroidea puede ser de gran ayuda; la parathormona no aumenta en algunos síndromes renales perdedores de fosfatos, tal como la osteomalacia oncogénica. Una endoscopía digestiva con biopsia duodenal puede descartar malabsorción por enfermedad celíaca.




El pH urinario era de 8; la diuresis diaria era de 2,2 litros (55 ml/kg de peso por día, siendo que lo normal es menos de 50 ml/kg de peso por día); el nitrógeno ureico era de 69,5 mmol/litro; creatinina 2730 umol/litro; sodio 66 mmol/litro; cloro 79 mmol/litro; potasio 32,6 mmol/litro; clacio 7,5 mg/dl y una excreción diaria de calcio de 165 mg (4,1 mg/kg de peso/día, para un normal de menos de 4 mg/kg); fosfato 16,5 mg/dl, y una excreción de fosfato diaria de 380 mg; magnesio o,8 mmol/litro; osmolalidad 279 mOsm/kg de agua; osmolalidad plasmática 295 mOsm/kg de agua; rango de la relación urinaria potasio/creatinina 9,1 a 11,9; anión gap urinario (Na+K-Cl urinarios), 19,6 mmol/litro; y un gap osmolar urinario (osm urinaria=[2Na u + 2K u + urea u + glucosa u], 12,3 mmol/litro. No había glucosuria ni aminoaciduria. La fracción excretada de fosfato era de 23,7% (normal 5 a 20); la reabsorción tubular de fósforo 77%; y la reabsorción tubular de calcio 97,5%. El nivel de parathormona sérica era de 55 a 79 pg/ml (normal 10 a 60) asociada con un nivel de calcio de 8,2 a 8,4 mg/dl. La endoscopía no reveló hallazgos patológicos, y una biopsia del duodeno distal fue normal.


En presencia de depleción plasmática de potasio, la respuesta renal adecuada sería excretar menos de 15 mmol de potasio por día, con una relación potasio/creatinina de 1 a 1,5 en una muestra de orina al azar. La excreción de potasio en esta paciente es de 71,7 mmol, y la alta relación potasio/creatinina en una muestra de orina al azar, indica pérdida renal de potasio. Más aún, la ausencia de diarrea, la biopsia duodenal normal, argumenta contra las pérdidas gastrointestinales de potasio. El alto nivel excretado de fosfato urinario indica que hay también pérdida renal de fósforo. El hiperparatiroidismo es una causa común de pérdida renal de fosfatos, pero es improbable en este caso, dado los niveles sostenidamente normales de calcio plasmáticos. La deficiencia de vitamina D, otra posible causa de pérdida de fosfato, está típicamente asociada a niveles de parathormona por encima de 100 pg/ml, y no explica la pérdida de potasio. Las causas más probables en este caso incluyen defectos primarios tales como el raquitismo hipofosfatémico asociado a X, o defectos secundarios tales como la acidosis tubular renal o la osteomalacia oncogénica. El síndrome de Fanconi primario o adquirido puede ser también causa de pérdida renal de fosfatos, aunque éste estaría asociado a glucosuria, aminoaciduria, e hipouricemia; sin embargo, un defecto aislado de la función tubular proximal que produzca una disminución en la reabsorción de fosfatos es una posibilidad.
La mala concentración urinaria y la leve poliuria son probablemente debidas a hipopotasemia.
Otro trastorno que puede afectar los túbulos colectores, tal como la amiloidosis, o el síndrome de Sjögren, son también posibles.
En ausencia de diarrea, la presencia de una acidosis metabólica con anión gap normal (llamada también acidosis hiperclorémicas) con hipokalemia indica más probablemente acidosis tubular renal. El anión gap urinario positivo y el bajo gap osmolar urinario (menos de 100 mmol/litro) implican excreción de amonio urinario reducido (como ocurre en la acidosis tubular renal tipos 1 y 4); la presencia de hipokalemia y un pH urinario persistentemente encima de 6 indican acidosis tubular renal tipo 1; la presencia de hiperkalemia y un pH urinario debajo de 5,5 durante la acidosis indicarían acidosis tubular renal tipo 4. En este punto del diagnóstico diferencial, yo re-interrogaría a la paciente preguntando acerca de una posible enfermedad familiar renal u ósea, trastornos de la audición, o cualquier otra condición hereditaria que pueda causar acidosis tubular renal, tal como la enfermedad de Fabry.



Un test de hidrocloruro de arginina fue llevado a cabo (para medir el efecto de la acidificación del plasma en la orina). Después de la infusión de una solución de hidrocloruro de arginina en el transcurso de 2 horas, el pH plasmático fue medido siendo 7,34, 7,28, y 7,27 a las cero, 2 y 6 horas respectivamente, aunque la orina permaneció siendo alcalina (pH 8) a lo largo de todo el test.
La paciente dijo no tener trastornos familiares.


Cuál es el diagnóstico?




La incapacidad del riñón de disminuir el pH urinario por debajo de 5,5 después de una carga ácida confirma la impresión diagnóstica de acidosis tubular renal distal. La paciente no había recibido medicaciones que pueden causar este trastorno (tal como anfotericina), y no hay evidencia clínica ni bioquímica de cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, o hipercalciuria con nefrocalcinosis, que pueden estar asociadas todas ellas con acidosis tubular renal. La acidosis tubular renal adquirida ha sido descripta con enfermedades reumatológicas, incluyendo el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, y el síndrome de Sjögren. La disfagia de la paciente, combinada con la mala higiene dentaria, sugiere carencia de saliva, un marcador de enfermedad de Sjögren.

En un interrogatorio posterior, la paciente dijo haber tenido síntomas de boca seca y una sensación recurrente de tener “arena en los ojos” en el último año. Los tests serológicos para FAN fueron positivos, anti-Ro (SS-A) ++++. Anti-La (SS-B) ++++, C3 fue de 63 mg/dl (50-120). El test de Schirmer que explora la producción de lágrimas, fue positivo, significando ausencia de lágrimas, y la biopsia de una glándula salival mostró infiltración linfocitaria. (Figura 3)


La paciente reúne 5 de los 6 criterios llamados Europeos para el diagnóstico de síndrome de Sjögren: la presencia de autoanticuerpos, síntomas subjetivos oculares y orales, un test de Schirmer positivo, y los hallazgos histopatológicos. A la luz de la asociación entre síndrome de Sjögren y linfoma, los 30 kg de pérdida de peso y las pequeñas adenopatías cervicales, debe descartarse un linfoma.


La TAC toraco-abdominal no reveló adenomegalias ni esplenomegalia.
Se hizo tratamiento con bicarbonato de sodio 2 gr/día, citrato de potasio 2 gr/día, fosfato sódico 1,5 g/día, cloruro de potasio 4 gr/día, carbonato de calcio 1 g, calcitriol (0,25 ug), y lágrimas artificiales. La condición de la paciente respondió con mejoría gradual y progresiva. Un año más tarde. La paciente está bien. Ella es ahora capaz de caminar, ha recuperado peso y ha mejorado su fuerza y dolor en miembros.



Comentario:


Fracturas patológicas, dolor óseo, y reducción de la densidad ósea en una paciente relativamente joven requiere investigación. Es importante diferenciar entre el inicio temprano de osteoporosis y osteomalacia. La distinción entre las dos situaciones puede ser más precisamente realizada por medio de una biopsia ósea con doble marcación con tetraciclinas (1). Sin embargo, este procedimiento es raramente llevado a cabo, debido a que el diagnóstico puede ser obtenido de la historia clínica, el examen fíasico, evaluación radiográfica, y resultados de laboratorio. En osteoporosis, los niveles normales de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, y hormona paratiroidea son la regla; en contraste con ello, en la osteomalacia hay al menos alteraciones en al menos uno de estos parámetros.
Para llevar a cabo una correcta mineralización ósea son necesarios: concentraciones normales de calcio y fosfato en el líquido extracelular, una adecuada bioactividad de fosfatasa alcalina, un pH normal en el sitio de calcificación, y la ausencia de inhibidores de la calcificación (2). Cuando cualquiera de esos factores se altera, puede aparecer osteomalacia.

Las causas más comunes de osteomalacia son las carencias nutricionales, la falta a la exposición a la luz solar (3); los trastornos malabsortivos, tales como la enfermedad celíaca (4) es otra causa de osteomalacia.
La acidosis crónica metabólica induce pérdida de calcio del hueso e hipercalciuria (5). Puede también inducir pérdida de fosfato por orina a través de su efecto directo sobre el cotransportador de sodio-fosfato (6). Sin embargo, no hay acuerdo en cuanto a si la acidosis tubular distal es causa de osteomalacia (7)La excreción aumenta de fosfato en orina y la hipofosfatemia en nuestra paciente pueden sugerir la presencia de un defecto tubular proximal. En ausencia de glucosuria, aminoaciduria e hipouricemia, nosotros no podemos diagnosticar síndrome de Fanconi. La posibilidad de disfunciones tubulares múltiples en esta paciente es también sostenida por la hipostenuria y la leve poliuria, sugiriendo un defecto en la capacidad de concentración de la orina, aunque esto también puede ser consecuencia de su hipokalemia.
En adultos, la acidosis tubular renal distal secundaria puede aparecer como consecuencia de trastornos del calcio (hipercalciuria idiopática con nefrocalcinosis, hiperparatiroidismo primario), uso de drogas o toxinas (anfotericina, trimetoprima, pentamidina, tolueno), o enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, enfermedad hepática crónica) (8).
En esta paciente, la disfagia, el mal estado dentario, y la sequedad ocular, hicieron pensar en síndrome de Sjögren. La manifestación más común del síndrome de Sjögren es el compromiso glandular exócrino: queratoconjuntivitis sicca (ojo seco) y xerostomía (boca seca y agrandamiento de las glándulas salivales). La xerostomía puede manifestarse de muchas formas, incluyendo disfagia, caries dentales, candidiasis oral, dificultad en la palabra, pérdida de peso, o aún esofagitis. La peristalsis esofágica anormal causa severa disfagia en el síndrome de Sjögren (9)
La paciente bajo discusión reunía los criterios Europeos para el diagnóstico del síndrome de Sjögren (10) El cuadro clínico sugiere síndrome de Sjögren primario debido a la falta de elementos de artritis reumatoidea u otro trastorno autoinmune.
La nefritis túbulo-intersticial es la complicación renal más común del síndrome de Sjögren. Usualmente es reconocido en asociación a la acidosis tubular renal, diabetes insípida nefrogénica, y más raramente, anormalidades tubulares proximales y síndrome de Fanconi. Hasta el 25% de los pacientes con síndrome de Sjögren tienen algún defecto en la acidificación distal que puede o no estar asociado a otras disfunciones tubulares (11,12).
No hay consenso en cuanto al tratamiento. Cuando ocurre nefritis intersticial, un curso corto de corticosteroides es usualmente beneficioso; menos se sabe acerca de los beneficios de tal tratamiento en casos de acidosis tubular renal. Hay pocos casos reportados en la literatura en los que la osteomalacia sea la manera de presentación de un síndrome de Sjögren (13,14,15). En dos casos, el tratamiento con alcalinos, vitamina D, y calcio, resultó en mejoramiento del cuadro; en un caso, el tratamiento con esteroides resultó en mejoría similar. A la luz de una anormalidad prominente de acidificación tubular, esta paciente fue tratada con bicarbonato, potasio, y suplementos de fosfato, junto a calcitriol, con buena respuesta clínica.

Traducción de: “A Fractured Diagnosis”
Tali Cukierman, M.D., Moshe E. Gatt, M.D., Nurith Hiller, M.D., and Tova Chajek-Shaul, M.D.
Clinical Problem-Solving
The New England Journal of Medicine
Volume 353:509-514
August 4, 2005 Number 5

Fuente
From the Department of Medicine, Hadassah–Hebrew University Medical Center, Mount Scopus, Jerusalem.
Address reprint requests to Dr. Chajek-Shaul at the Department of Medicine, Hadassah–Hebrew University Medical Center, Mount Scopus, P.O. Box 24035, Jerusalem 91240, Israel, or at chajek{at}hadasssah.org.il .
References
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3) Lamberg-Allardt CJ, Outila TA, Karkkainen MU, Rita HJ, Valsta LM. Vitamin D deficiency and bone health in healthy adults in Finland: could this be a concern in other parts of Europe? J Bone Miner Res 2001;16:2066-2073.
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2 comentarios:

JUAN JOSE dijo...

Juan: la imposibilidad de acidificar la orina sumado a lo descripto antes me parece que orienta mucho a una ATR distal, que por la edad de la paciente habria que buscar una causa adquirida.

Anónimo dijo...

Un caso espectacular!!!!!!!!!!!!!
gracias por tomarse la molestia de traducirlo`para los vagos como yo que no sabemos inglés
Marcos