viernes, 10 de julio de 2009

Mejor respuesta.


En un estudio de TAC para la evaluación de un dolor epigástrico en una mujer de 60 años de edad, se encuentra una masa de 3 cm de diámetro en la glándula suprarrenal izquierda. La paciente no tiene antecedentes de tuberculosis, no ha vivido en ninguna región endémica para histoplasmosis, y no tiene antecedentes de procesos malignos, ni ninguna razón para sospecharlos actualmente. Se considera en buen estado de salud, tiene buen apetito, no ha perdido peso, y frecuentemente dona sangre, la donación más reciente fue realizada hace 7 días. El examen físico muestra signos vitales normales, no hay signos de síndrome de Cushing, ni evidencias de hirsutismo ni de virilización.

El mejor paso siguiente debería ser:

A) Medición de metanefrinas urinarias.
B) Estudio de RMN abdominal con imágenes de ponderación T1 y T2.
C) Aspiración con aguja fina de la mas suprarrenal.
D) Extirpación quirúrgica de la masa.
E) Conducta expectante.

Respuesta correcta: A

Objetivo educacional: Reconocer las manifestaciones clínicas de una masa suprarrenal descubierta incidentalmente, y seleccionar el test más apropiado para confirmar el diagnóstico.

Esta mujer de 60 años de edad tiene una gran masa suprarrenal, y aún cuando la probabilidad de que la masa sea maligna está incrementada en virtud de su tamaño, las probabilidades son mucho mayores (60 a 1) de que la masa sea benigna.

El primer paso en la evaluación de una masa en la suprarrenal consiste en excluir un trastorno secretorio de la glándula, tal como un síndrome de Cushing o un feocromocitoma. Como regla, todas las masas funcionantes de la glándula adrenal deben ser extirpadas quirúrgicamente, si es posible. Sin embargo, la evaluación clínica de esta paciente no muestra incremento de la secreción de glucocorticoides, mineralocorticoides ni andrógenos.
El siguiente paso consiste en excluir el feocromocitoma. El feocromocitoma en la mayoría de las series corresponde a 6% de las masas descubiertas incidentalmente. La prevalencia del feocromocitoma en los pacientes con una masa adrenal descubierta incidentalmente es mucho mayor que en cualquier otro grupo diagnóstico, tal como el de los pacientes con hipertensión episódica o sostenida. Dado que la presentación clínica del feocromocitoma es tan proteiforme, la medición de las metanefrinas urinarias está indicada en todos los pacientes con una masa descubierta incidentalmente en la glándula suprarrenal.

En este punto, los pacientes con un proceso maligno ya conocido deben volver a la atención de su oncólogo, dado que la masa es una metástasis o una lesión benigna, y ninguna de las dos requiere una mayor evaluación. Con los restantes pacientes se pueden poner en práctica dos estrategias: la aspiración con aguja fina, principalmente para excluir metástasis en la glándula suprarrenal que implicarían la presencia de un cáncer primario desconocido, y la conducta expectante. La desventaja de la conducta expectante es que se demora el diagnóstico de enfermedad metastásica en la glándula suprarrenal en 5% a 25% de los pacientes con una masa adrenal.
Las imágenes de RMN con ponderación en T1 y T2 pueden brindar indicios de malignidad si la masa es brillante en las imágenes con ponderación T2. No obstante, el estudio es imperfecto y el diagnóstico no se puede basar en esta diferenciación. Finalmente, es poco probable que la intervención quirúrgica en esta etapa de la evaluación sea útil, y debe ser reservada para las masas que muestran un claro crecimiento en la TAC.

Fuente:
MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians