jueves, 16 de julio de 2009

Ateneo Hospital Pintos 15/07/2009. Paciente varón de 71 años con disfagia neurogénica orofaríngea.

Motivo de ingreso
Paciente de sexo masculino, 71 años de edad, que ingresa derivado por médico de cabecera por presentar disfagia y broncopatía


Antecedentes de enfermedad actual:
El cuadro comienza, según refiere el paciente, 30 días antes del ingreso con decaimiento, tos, disfonía, pérdida marcada de peso (10 kilos aproximadamente en corto tiempo).
Refiere además disfagia a sólidos y líquidos; relata que cuando ingiere líquidos presenta accesos de tos con expectoración, que contiene las mismas características del líquido ingerido.

Antecedentes personales
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Trabajaba en una cerealera (exposición a partículas finas inhaladas).

Examen físico al ingreso


Paciente lúcido, afebril, visiblemente adelgazado, TA110/70, FC 90 por minuto, FR 24 por minuto. Mal estado dentario. Tórax enfisematoso; BEAB, presencia de roncus dispersos en ambos campos pulmonares, rales subcrepitantes bibasales a predominio derecho. Respiración ruda en ambos tiempos respiratorios, no disnea, no estridor. R1 R2 en cuatro focos, silencios impresionan libres. Abdomen excavado, de consistencia globalmente aumentada, indoloro. Masa abdominal pulsátil sin soplo.No se palpan adenomegalias cervicales anteriores o posteriores, supraclaviculares, axilares, inguinales.
Hipotrofia muscular marcada en forma generalizada. Fuerza globalmente disminuida.
Resto de examen neurológico sin particularidades.

En hemitorax derecho se observa arteria pulmonar congestiva; separación de los arcos costales con intersticiopatía más acentuada en lóbulo superior y vértice derecho.
Se interpreta el cuadro como posible patología obstructiva de vía digestiva superior con compromiso secundario de la vía aérea.
Se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam EV.






Se realiza ecografía abdominal que informa como datos positivos riñón derecho con pérdida de la diferenciación córtico-medular e imagen quística de 2 cm en valva anterior, polo inferior; aneurisma de aorta abdominal de 8,6 cm por 3,8 cm, trombosado y recanalizado, luz de 2,6 cm.
Se solicita realización de tránsito esofágico.
Tránsito faringoesofágico:

No se observa alteración anatómica en faringolaringe.Existe rápido pasaje de contraste a vía aérea.

Por sospecharse fístula traqueoesofágica se solicita consulta a neumonología, disponiéndose la realización de fibrobroncoscopía que describe:
Epiglotis libre, cuerdas vocales finas y móviles, tráquea sin alteraciones en su luz.
No se observan deformaciones faringeas ni alteraciones mucosas (signos directos e indirectos de fístula traqueoesofágica).
Se realiza además laringoscopía directa que confirma la ausencia de hallazgos patológicos.
A fin de descartar la presencia de comunicación traqueoesofágica se solicita evaluación por gastroenterología, que realiza VEDA que describe:
Esófago sin evidencia de lesiones, permeable, sin obstrucciones orgánicas.
Estómago con evidencia de eritema difuso y erosiones a predominio antral.Presencia de eritema y erosiones en duodeno.
Ante la sospecha de disglucia de probable etiología neurogénica, se realiza interconsulta con neurología que solicita estudio de videodeglución y RNM de cerebro.
Se realiza nuevo laboratorio control que informa descenso de las enzimas hepáticas y glóbulos blancos, ERS de 25 mm y valores disminuidos de proteínas plasmáticas (proteínas totales 7,7 mg%, albúmina 2,8 mg%).




VIDEODEGLUCIÓN


Se realiza este estudio mediante la ingesta de semisólidos con el agregado de sustancia de contraste.
Se observa incoordinación en los tres tiempos deglutorios; degluciones múltiples, el paciente no llega a deglutir la saliva en forma suficiente.Vaciamiento valecular difícil, retiene en forma prolongada el contenido provocando una inadecuada protección laríngea. Dificultad en la apertura del esfínter esofágico superior.



RNM de cerebro con gadolinio
Surcos corticales de la convexidad y cisuras silvinas de morfología conservada y tamaño acentuado. Múltiples áreas en hiperseñal periventricular y corticosubcorticales en corona radiata y centros semiovales compatibles con leucoariosis. Fosa posterior y tronco cerebral sin particularidades.


EVOLUCION
Se coloca, bajo radioscopia, sonda de alimentación K109. Se inicia alimentación enteral (Alterna, Jevity plus).
El paciente cumple tratamiento antibiótico (13 días).
Evoluciona en forma progresiva, con adelgazamiento y astenia generalizada.
Presenta imposibilidad de ingesta oral debido a la presencia de microaspiración y regurgitación de alimentos ingeridos.
Afagia por disglucia (imposibilidad de manejar su propia saliva).
Presenta broncorrea mucopurulenta, con mal manejo se secreción salival y respiratoria.
Se toma nueva muestra de esputo y se inicia tratamiento antibiótico con ceftazidima – amikacina.
A la espera de derivación a centro especializado en patología digestiva alta, permanece en este hospital.



DEGLUCIÓN
La deglución puede ser dividida en tres fases: oral, faríngea y esofágica.

la fase oral, el acto de la masticación termina con la formación del bolo alimenticio que desde la porción central de la lengua es proyectado hacia atrás. Fase voluntaria, controlada por la corteza y el tronco cerebral. Causa de disfagia en el 63% de los casos.

La fase faringea es un acto reflejo durante el cual se producen los siguientes fenómenos:
1) Retracción de la lengua.
2) Cierre del velo del paladar.
3) Contracción de la faringe.
4) Cierre de la laringe a la altura de las cuerdas vocales, epiglotis y senos ariteniepiglóticos.
5) Elevación de la laringe.
6) Relajación del músculo cricofaringeo.



En la fase esofágica el bolo alimenticio progresa distalmente en el esófago, a expensa de una onda de contracción que va empujándolo, y culminando con la relajación del esfinter esofágico inferior

La faringe está inervada por fibras motoras derivadas del V, VII, IX, X, XII
La broncoaspiración acontece cuando el bolo alimentario penetra a la hipofaringe en un momento en que la laringe no se ha desplazado hacia arriba y adelante en su posición protegida, o bien cuando el músculo cricofaringeo no se relaja para permitir el paso hacia el esófago.



Causas de disfagia alta.


DISFAGIA NEUROGÉNICA:
1) ACV.
2) Trauma.
3) Tumores.
4) Otras afecciones neurológicas:
* Enf. De Parkinson.
* Enf de Alzheimer.
* Esclerosis múltiple.
* Parálisis bulbar progresiva.
* Enf. de Huntington.
* Secuelas de enfermedades infecciosas.
* Desordenes de la unión neuromuscular: miastenia gravis.
* Desordenes musculares: miopatías inflamatorias o distróficas.
* Desordenes cutáneos: epidermolisis ampollar distrófica.
* Desórdenes endócrinos: enf de Cushing, hipo o hipertiroidismo.
* Disfagia psicógena.
* Disfagia iatrogénica.


En el caso de disfagia secundaria a ACV, si bien las vías nerviosas corticobulbares son bilaterales, la lesión unilateral puede crear problemas deglutorios. Las lesiones corticales derechas afectan la fase faringea, mientras que las lesiones corticales izquierdas afectan la fase deglutoria.


DESORDENES DEL ESOFAGO SUPERIOR:
* Desordenes de la motilidad (raros).
* Disfunción cricofaringea.
* Esofagitis infecciosas.


DESORDENES ESTRUCTURALES:
* Divertículos.
* Anillos y membranas
* La disfunción cricofaringea es la de mayor significancia clínica, y consiste en la falta de apertura del músculo cricofaringeo (EES) coordinado por la deglución. La causa más frecuente es el ACV. La característica radiológica es la presencia persistente de la columna baritada en la faringe, sin respuesta a las maniobras deglutorias del paciente.



Miotomía del esfínter esofágico superior.
Procedimiento indicado para aliviar la obstrucción faringea.
Algunos autores opinan que en las disfagias por trastornos neurológicos su utilidad es limitada, ya que los resultados inicialmente favorables, decrecen ante la evolución clínica de los pacientes.
Es mayor el valor diagnóstico de la radiología baritada frente la manometría (obstrucción mayor o igual al 50% del lumen)


Métodos complementarios de estudio
Estudios radiológico de la deglución.
Fibroendoscopía.
Manometría.
Electromiografía.


Alimentación asistida a largo plazo.
La disglucia genera dos condiciones que comprometen seriamente el futuro de los pacientes: la broncoaspiración y la desnutrición.


SONDA NASOGASTRICA O NASOENTERAL: en caso de estómago funcionante es preferible la alimentación gástrica, ya que este órgano es un reservorio natural que tolera importantes volúmenes y distintas condiciones en el alimento.
La alimentación por sonda debe realizarse por un corto período de tiempo, ya que puede producir lesiones por decúbito, lesiones por reflujo en esófago distal, microaspiración.
Además tiene como inconvenientes la lenta administración de alimento, la necesidad de recambio reiterado de la misma, los costos de los preparados a administrar y la necesidad de contar con personal entrenado o bomba para hacerlo.
Gastrostomía quirúrgica convencional: se realiza bajo anestesia, requiere días de internación y no se puede iniciar la alimentación inmediatamente. Presenta complicaciones locales sobre todo en pacientes desnutridos.


Gastrostomía percutánea por vía endoscópica: requiere anestesia general o sedación y la posibilidad de introducir el endoscopio hasta el estómago.


Gastrostomía percutánea por vía radiológica: no requiere anestesia. Puede realizarse ambulatoriamente o con mínima estadía intrahospitalaria. No expone al riesgo de lesión inadvertida del colon y puede iniciarse la alimentación dentro de las 24 horas.


Resumen:

Se presentó un paciente de 71 años que consultó por un severo cuadro de adelgazamiento, en relación a disglucia y broncoaspiraciones repetidas. Estas broncoaspiraciones pudieron ser demostradas en un estudio radiológico del tránsito dinámico faringoesofágico, donde se ve pasaje fácil del contraste a la vía respiratoria (en la imagen superior puede verse la traquea contrastada) y del estudio de videodeglución.
Si bien estos trastornos rotulados en forma general como disfagias neurogénicas orofaríngeas la mayoría de las veces están relacionadas con episodios de ACV, cuadros seudobulbares, parálisis bulbar progresiva etc, en este caso no se ha llegado aún al diagnóstico etiológico, por lo que el paciente será derivado a un centro de mayor complejidad donde se puedan realizar otros estudios como manometría del cricofaríngeo, manometría esofágica etc.
Mientras tanto el paciente está siendo alimentado por sonda naso intestinal con buena tolerancia.




Presentó:

Dra Analía Fortunato

1 comentario:

Sanador TeKura dijo...

Yo no dejaría de lado el posible orígen paraneo del cuadro.Profundizaría el estudio pulmonar con TAC y también estudiaría alguna de las adenopatías cervicales.(La más representativa y accesible).Me da la impresión que lo crítico del caso justifica esta invasión.Saludos.http://medicosdedolores.blogspot.com/