sábado, 30 de mayo de 2009

Una mujer de 47 años con rash y adormecimiento en las piernas

Presentación del caso:

Dr. John H. Stone: Una mujer de 47 años fue vista en una clínica reumatológica debido a adormecimiento y dolor en piernas asociado a rash.
La paciente había estado bien hasta hacía 2 años, cuando comenzó con adormecimiento, primero en cara lateral de pierna, tobillo y pie izquierdos, y después en una distribución idéntica del lado derecho. Aproximadamente 3 meses más tarde, desarrolló dolor en la región media del pie izquierdo seguido de dolor en la misma distribución en el pie derecho. Durante los siguientes 9 meses, el dolor se extendió hasta afectar ambas piernas en forma difusa. Un año antes de la consulta, desarrolló una inflamación aguda distal de la pierna izquierda después de un viaje en avión.

Una ultrasonografía llevada a cabo en otro hospital no mostró evidencias de trombosis venosa profunda. La inflamación desapareció espontáneamente en un período de 2 semanas. Seis a ocho meses antes de la actual evaluación, una coloración moteada en ambos pies tobillos y miembros inferiores, algunos nódulos aislados dolorosos de hasta 1,5 cm de diámetro que se blanqueaban parcialmente a la vitropresión.
Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.


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Aproximadamente 8 semanas antes de la presentación, la paciente vio a su clínico. Los estudios ordenados en ese momento mostraron nivel sérico de electrolitos, albúmina, globulinas, TSH, ferritina, folato, vitamina B12 y test de función hepática y renal fueron todos normales. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Al día siguiente, un dermatólogo llevó a cabo una biopsia de piel en la región de la sien izquierda.
El examen histopatológico de la mostró inflamación perivascular y perifolicular con telangiectasias, que se interpretaron como dermatitis rosácea-like. Una semana más tarde, el examen histopatológico de una biopsia de un nódulo cutáneo en la región del tobillo izquierdo reveló un infiltrado linfohistiocitario focal, alrededor de una arteria muscular en el subcutáneo, sin evidencias de vasculitis o eritema nodoso.
Tres semanas antes de la consulta, la paciente vio a un reumatólogo particular. La paciente reportó en ese momento una historia personal de ojos secos (por lo que usaba gotas oftálmicas de ciclosporina), y adormecimiento, hormigueos, y cambios de color en los dedos de las manos en condiciones de frío extremo, sin palidez digital. La presión sanguínea era de 126/80 mmHg, el peso 57,8 kg, y la altura de 163,2 cm. Había una leve crepitación en la flexión pasiva de las rodillas, sin derrame articular.
Había lesiones eritematosas dispersas en cara, región anterior del tórax que desaparecían a la vitropresión. Había áreas irregulares de eritema en los pies y en las piernas que desaparecían parcialmente con la vitropresión. Se obsevaban nódulos. El resto del examen era normal. Los resultados de la electroforesis sérica, urinaria, y la inmunofijación (que detecta inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales en sangre y orina) eran normales. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una semana más tarde, volvió al reumatólogo debido a dolor e hinchazón del tobillo izquierdo de 3 a 4 días de evolución. Un leve aumento de temperatura. Había un leve aumento de temperatura local y dolor a la palpación alrededor del maléolo, con un área de eritema de 1 cm de aspecto redondeado. El rango de movimiento en ambos tobillos era normal, y no había evidencias de entesopatía en la inserción del tendón de Aquiles. La fascia plantar no dolía a la palpación. No había sensibilidad a la exploración con pinchazos en las zonas maleolares. La eritrosedimentación era normal.
Dos semanas más tarde, vio a un reumatólogo de este hospital. En ese examen la paciente no reveló xerostomía, dolor o inflamación de articulaciones, debilidad, alopecía, rash malar, úlceras orales o de la lengua, linfadenopatía, dificultad respiratoria, dolor torácico, fiebre, sudoración nocturna, o cambios en el peso.
Ella había tenido varicela en su niñez, hipertensión leve de 10 años de evolución, y una peritonitis apendicular 15 años antes. Trabajaba como asesora fiscal, tomaba alcohol socialmente, y no fumaba. Su madre había tenido síndrome de Sjögren, hepatitis autoinmune, y enfermedad pulmonar intersticial pulmonar de la que había fallecido. Su padre había tenido neuropatía cuando era anciano. Una hermana mayor había presentado un año antes un cuadro diagnosticado como “vasculitis”. Una pariente materna tenía antecedentes de síndrome de Sjögren, pero no conocía detalles. La medicación de la paciente incluía vitaminas, anticonceptivos, y gotas oftálmicas de ciclosporina. Ella era alérgica a las sulfas.
En el examen, los signos vitales eran normales. El examen de la piel (Figura 1) demostró coloración moteada desde la mitad de la pantorrilla hacia distal, sugestiva de livedo reticularis. Un nódulo doloroso de 3 cm de diámetro estaba presente justo debajo del maléolo externo izquierdo; dos lesiones más chicas, y menos dolorosas estaban presentes en la misma área. Había pequeñas áreas coloreadas de aspecto aporcelanado en ambas piernas que la paciente dijo correspondían a antiguos nódulos. Había una disminución de la sensibilidad superficial en la parte central de ambos pies. No había dilatación capilar en los lechos ungueales, fenómeno de Raynaud, o inflamación o deformidad articulares. El resto del examen era normal.
La TAC de tórax y abdomen no mostró adenopatías ni infiltrados pulmonares. El recuento de glóbulos blancos era de 3000/mm3, con un recuento diferencial normal, hematocrito, hemoglobina, y recuento de plaquetas normales; el examen del frotis de sangre periférica no reveló anormalidades en las células blancas, rojas ni plaquetas.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.

Cuál es el diagnóstico?

Diagnóstico diferencial

Dr. Daniela Kroshinsky: Esta paciente presenta un rash compatible con livedo reticularis, nódulos cutáneos dolorosos atrophie blanche, mononeuritis múltiple, y citopenias en sangre periférica. Los tests serológicos para enfermedades reumáticas no aportaron al diagnóstico.

Livedo Reticularis

El cuadro clínico de nuestra paciente es compatible con livedo reticularis, una red de coloración violácea de piel, típicamente en piernas, causada por la prominencia de los lechos venosos en la piel, sea por un trastorno en el flujo arterial, por dilatación venosa, o por obstrucción al flujo venoso. La livedo reticularis tiene una amplia lista de diagnósticos diferenciales (Tabla 2), (1) que pueden ser enfocadas considerando la historia personal y familiar de la paciente, la presencia o ausencia de lesiones de piel, y tests de laboratorio. La historia debe enfocarse en los elementos que sugieren condiciones autoinmunes potenciales, o procesos trombóticos. La madre de esta paciente tuvo severas complicaciones de síndrome de Sjögren, y la inflamación asimétrica de la pierna que la paciente tuvo varios meses antes de la presentación, puede haber representado un evento trombótico, aunque eso no fue probado. El examen de la piel debe enfocarse a la búsqueda de púrpura, nódulos, úlceras, cicatrices, anormalidades del lecho ungueal, y alteraciones en la temperatura corporal. En esta paciente, lesiones nodulares de piel, atrophie blanche, y rash en la cara estaban presentes, además del patrón de livedo reticularis.; yo discutiré las implicancias de estos hallazgos luego. La investigación de laboratorio debe incluir un estudio de hipercoagulabilidad, y un testeo serológico para enfermedades del tejido conectivo, que son negativos en esta paciente.
Una biopsia de piel puede estrechar un poco la lista de diagnósticos diferenciales separando los procesos inflamatorios de los procesos trombóticos. Biopsias de piel tomadas de al menos tres áreas de piel, que incluyan las zonas de atrophie blanche, la zona decolorada de la grasa subcutánea, aporta al diagnóstico en 80% de los casos de livedo reticularis. (2) Sin embargo, la biopsia de un nódulo subcutáneo podría haber sido de mayor ayuda.

Atrophie Blanche

La paciente tenía zonas blancas porcelana-like cicatrizales en los sitios donde previamente había nódulos subcutáneos. Este patrón cicatrizal, conocido como atrophie blanche, se caracteriza por áreas estrelladas blanco nacaradas, a menudo acompañadas por atrofia o esclerosis y a menudo rodeadas por bordes hiperpigmentados y telangiectasias. La atrophie blanche no es específica de un proceso patológico determinado y puede ocurrir en el lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, síndrome antifosfolipídico, vasculopatía livedoide y en la poliarteritis nodosa cutánea, así como en áreas donde existe estasis venoso y várices. (3)
Xeroftalmia

Nuestra paciente estaba siendo sometida a un tratamiento por xeroftalmia, que resulta de una disminuida producción lagrimal debida a disfunción glandular. Aunque estos síntomas están más comúnmente asociados a síndrome de Sjögren, puede verse en otras enfermedades del tejido conectivo, sarcoidosis, amiloidosis, hipotiroidismo, y deficiencia de vitamina A, y puede ser ocasionado por el uso de medicamentos tal como antihistamínicos o antidepresivos. El síndrome de Sjögren o el LES podrían ser las causas más probables en esta paciente.

Mononeuritis Múltiple

El adormecimiento y dolor indican compromiso de órganos más allá de la piel cual son los nervios periféricos. La naturaleza secuencial de estas lesiones es clásica para una mononeuritis múltiple, que es la disfunción de los nervios periféricos individuales. La mayoría de las enfermedades sistémicas asociadas a mononeuritis múltiple incluyendo vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, crioglobulinemia, sarcoidosis, diabetes, amiloidosis, neoplasias, e infecciones, causan daño nervioso por afectación de los vasa nervorum. La combinación de livedo reticularis, nódulos subcutáneos dolorosos, atrophie blanche, y mononeuritis múltiple, junto con citopenias en sangre periférica, son sugestivas de enfermedad del tejido conectivo, más probablemente LES (posiblemente complicada con síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolipídico, o ambos), vasculitis (incluyendo poliarteritis nodosa), o vasculopatía livedoide. Varias de estas entidades pueden ocurrir juntas.

Lupus eritematoso sistémico

El 50% de los paciente con LES desarrollan alteraciones cutáneas, aún antes de que los pacientes reúnan los criterios diagnósticos mínimos del American College of Rheumatology. (4) La livedo reticularis y los nódulos subcutáneos de esta paciente están dentro del espectro del LES. La vasculitis desarrolla en hasta 1/3 de los pacientes con LES. (6) La variante predominante es la de pequeños vasos, pero las vasculitis de vasos de tamaño mediano también ocurre. (6) La vasculitis de pequeños vasos se caracteriza por púrpura palpable, que esta paciente no tiene; la vasculitis de vasos de mediano calibre en cambio pueden presentarse como livedo reticularis, mononeuritis múltiple, y ulceración. (5) Los hallazgos clínicos de esta paciente son más consistentes con vasculitis de mediano calibre.
Los pacientes con LES y vasculitis de mediano calibre tienen mayor prevalencia de mononeuritis múltiple, vasculitis visceral, y lesiones cutáneas isquémicas, pero menos probablemente esas pacientes tienen rash malar o lesiones discoides.(6)
Noventa y nueve por ciento de los pacientes con LES tienen FAN positivos. (7) Existen sin embargo LES con FAN verdaderos negativos, que son más raros aún después de introducida la técnica usando sustrato con células Hep-2. (8) Los pacientes con FAN negativos, a menudo tienen anticuerpos anti Ro(SS-A) o síndrome antifosfolipídico secundario. Esta paciente puede tener un LES FAN negativo.

Síndrome de Sjögren

La queratoconjuntivitis seca puede ser una manifestación de síndrome de Sjögren, que se caracteriza también por neuropatía periférica (incluyendo mononeuritis múltiple) y citopenias periféricas, entre otras manifestaciones. (9,10,11) Los casos clásicos están asociados con FAN positivos y anticuerpos anti Ro (SS-A) o La (SS-B). (10) La historia familiar de síndrome de Sjögren aumenta la probabilidad de que sus hallazgos clínicos sean debido a enfermedades del tejido conectivo. (12,13,14)

Síndrome antifosfolipídico

La livedo reticularis es la manifestación cutánea más común del síndrome antifosfolipídico y puede presentarse antes del desarrollo de trombos dentro de otros órganos. (15) El síndrome antifosfolipídico puede ocurrir como manifestación primaria o secundaria a una enfermedad del tejido conectivo, usualmente un LES. (16,17) Los hallazgos hematológicos del síndrome antifosfolipídico pueden incluir trombocitopenia y leucopenia. (17,18) El diagnóstico es confirmado por la demostración de moderados a altos títulos de IgG o IgM anticardiolipinas o anticoagulante lúpico. (16,17) Esta paciente no tenía evidencias de anticuerpos anticardiolipinas.

Poliarteritis nodosa cutánea

Esta paciente tenía nódulos dérmicos dolorosos en las piernas, en las áreas de los maléolos, acompañado de livedo reticularis y ulceración que cura con atrophie blanche; esta constelación de hallazgos, es típica de poliarteritis nodosa cutánea, una vasculitis de vasos de mediano calibre que está limitada casi completamente a la piel. (5,19) El compromiso de nervios periféricos está también descripto en algunos pacientes, (5) y pueden tener episodios de inflamación en las piernas como esta paciente. (5,19) El diagnóstico es dificultoso, debido a que la poliarteritis nodosa cutánea no tiene autoanticuerpos que la distingan y no puede ser identificada por otros tests de laboratorio. La elevación de los reactantes de fase aguda, y la anemia normocrómica es detectada frecuentemente durante la enfermedad activa, pero en contraste a estos hallazgos en nuestra paciente, se observaba leucopenia y trombocitopenia que no son típicos de poliarteritis nodosa cutánea. (19)

Vasculopatía livedoide

La vasculopatía livedoide es una vasculopatía hialinizante que afecta vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre en miembros inferiores. Puede presentarse con cambios tipo livedo en la piel, púrpura focal, y lesiones dolorosas de forma irregular alrededor de los maléolos. Puede ser una condición aislada o primaria, o puede estar asociada con una variedad de trastornos que presentan factores de riesgo de hipercoagulabilidad, incluyendo anticuerpos antifosfolipídicos, así como la mayoría de otros factores de riesgo serológicos y genéticos para, ya sea, trombosis arterial o venosa, y enfermedad del tejido conectivo. (20) Los hallazgos cutáneos de nuestra paciente pueden ser explicados por la vasculopatía livedoide ocurriendo en el contexto de un trastorno del tejido conectivo, el más probable de los cuales sería el LES.

Resumen
Yo revisaría las biopsias con un dermatopatólogo, y si no es diagnóstica, repetiría la biopsia tanto de la livedo como de los nódulos de piel. Los tests serológicos tanto para enfermedades del tejido conectivo como para síndrome antifosfolipídico deben ser repetidos. Además, yo realizaría un perfil genético de coagulopatías, tests de coagulación, tests serológicos para hepatitis B y C, y análisis de orina, e investigaría crioglobulinas.
Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Stone, podría decirnos que pensó cuando vio a esta paciente?

Dr. Stone: Yo consideré tres diagnósticos mayores: LES FAN negativo, un cáncer hematológico, y una poliarteritis nodosa cutánea, La paciente había tenido dos tests de FAN negativos, así como tests negativos para autoanticuerpos que son más específicos para LES o trastornos relacionados. El LES me pareció improbable en vista de esos resultados. El frotis de sangre periférica normal y una TAC sin evidencias de alteraciones alejaron la posibilidad de condiciones hematológicas malignas. La poliarteritis nodosa podría haber explicado los nódulos dolorosos de las extremidades inferiores y la mononeuritis múltiple pero no hubiera explicado la neutropenia ni la linfopenia. Por lo tanto, nosotros la derivamos para una biopsia de piel cerca del maléolo externo izquierdo y repetimos los FAN.

Diagnóstico clínico de la sala:
Poliarteritis nodosa cutánea.

Diagnóstico de Dr. Daniela Kroshinsky:
LES FAN negativo con vasculopatía livedoide; no se puede descartar síndrome antifosfolipídico secundario

Discusión patológica

Dr. Alireza Sepehr: La biopsia del maléolo externo izquierdo mostró engrosamiento e hialinización de los pequeños vasos de la dermis (Figura 2A), con focos sugestivos de pequeños microtrombos e infiltrados linfocitarios perivasculares (Figura 2 A insertada). No hay vasculitis leucocitoclástica o necrosis fibrinoide de la pared de los vasos. Este hallazgo morfológico es el cuadro diagnóstico de la vasculopatía livedoide.

La vasculopatía livedoide se caracteriza histológicamente por una fina y aplanada epidermis, hialinización segmentaria de pequeños vasos en la dermis superficial, inflamación endotelial y capilares dilatados con asas tortuosas. La extravasación de células rojas con o sin hemosiderina, microtrombos, e infiltrados linfocitarios perivasculares son típicos. La ausencia de necrosis fibrinoide e inflamación de la pared de los vasos diferencia esta condición de las vasculitis. (21,22) La patofisiología de esta condición no es totalmente comprendida, y las hipótesis incluyen formación de pequeños trombos de fibrina alrededor de los pequeños vasos debido a escape de fibrina en la insuficiencia venosa crónica, atrapamiento de células blancas y subsecuente daño endotelial secundario a la hipertensión venosa, y activación de la vía procoagulante por anticuerpos antifosfolídicos; diferentes combinaciones de esos mecanismos pueden operar en diferentes contextos clínicos. (3,23) El daño de pequeñas venas cutáneas probablemente el cuadro clínico de la livedo reticularis (Figura 3)

Dr. Stone: El diagnóstico de vasculopatía livedoide nos obligó a reevaluar los tests de coagulación. Los anticuerpos anticardiolipinas (IgG) estaban marcadamente elevados (42,3 unidades la IgG). El resto de los tests de coagulación fueron negativos, excepto por un nivel levemente descendido de proteina S, que puede ser visto en pacientes que usan anticonceptivos. Nosotros repetimos los FAN y solicitamos los slides de los estudios de FAN hechos en otro hospital.

Dr. Donald B. Bloch: La repetición de los FAN en este hospital fueron positivos (título 1: 1280), con un patrón moteado. Subsecuentemente, se detectaron anticuerpos anti doble cadena de DNA (título 1:40); el ELISA para anti Ro (SS-A), La (SS-B), Smith y U1-RNP fueron negativos. Una segunda muestra fue testeada en nuestro laboratorio y los FAN fueron confirmados.
Una potencial explicación para los conflictivos resultados de los FAN podría ser que entre la primera muestra, tomada en un laboratorio comercial, y la tomada en el ingreso a nuestro hospital hubo un intervalo de 8 semanas. Sin embargo, en pacientes con LES, los autoanticuerpos están presentes muchos meses a años antes del desarrollo de síntomas de LES. (24) Así, parece improbable que los FAN hayan sido negativos 8 semanas antes. Más aún, posteriormente se enviaron muestras de este paciente al mismo laboratorio comercial, y nuevamente los FAN fueron informados como negativos.
La explicación más probable para estos resultados conflictivos de FAN en este caso, es el uso de diferentes tests de screening para FAN. El laboratorio de inmunología clínica de este hospital usa inmunofluorescencia indirecta y células de la línea celular de carcinoma epidermoide (HEp-2) para investigar FAN.
A diluciones de 1:40 y 1:160, la inmunofluorescencia indirecta es reportada como positiva en 97% y 95% de los pacientes con LES, respectivamente. (25) El laboratorio comercial que testeó el suero de este paciente para FAN usó técnica de citometría de flujo en fase sólida, en la que perlas coloreadas de poliestireno cubiertas con autoantígenos se mezclan con suero del paciente, y se los incuba con fluoresceína conjugada con inmunoglobulina anti IgG humana, y posteriormente se los examina con un citómetro de flujo láser-dual para detectar tanto el color de las perlas como la cantidad de autoanticuerpos que cubren la perla. El kit-basado en citometría de flujo tiene 9 diferentes colores de perlas cubiertas con autoantígenos definidos: Ro.La, Sm, U1-RNP, Scl-70, Jo-1, Cenp-B, dsDNA, e histonas. Una décima perla es cubierta con material extraído del núcleo de HEp-2. Una muestra de suero es informada como FAN positivo si contiene autoanticuerpos dirigidos contra al menos 1 de las 10 perlas cubiertas de autoantígenos. El detalle de cómo se producen los antígenos, cómo son purificados, unidos a las perlas, y testeados en su estabilidad, son secretos comerciales. Las células HEp-2 contienen mucho más de 9 autoantígenos unidos a perlas fluorescentes. Si esos otros autoantígenos están bien representados en el extracto nuclear HEp-2 en la décima perla no se sabe. Importantes epitopes pueden alterarse o perderse durante el proceso de conjugación de los antígenos a las perlas.
La experiencia con este paciente sugiere que el cambio en el método de testeo puede ocasionar un fallo en diagnosticar una enfermedad sistémica autoinmune. Recientes reportes sugieren que la sensibilidad con el método de perlas fluorescentes para el diagnóstico de LES puede ser tan bajo como 49 a 58%. (26,27) Este caso ilustra la importancia del conocimiento del clínico, de cómo el laboratorio lleva a cabo los tests de screening para FAN. Si LES u otra enfermedad autoinmune sistémica es sospechada, pero el test de screening para FAN por método de ELISA o perlas fluorescentes son negativos, el test debe repetirse usando inmunofluorescencia indirecta con sustrato de células HEp-2.

Dr. Sepehr: Dos biopsias de piel llevadas a cabo antes de la evaluación en este hospital fueron revisadas, y los hallazgos fueron consistentes con enfermedad del tejido conectivo. La muestra de biopsia de la zona del tobillo izquierdo mostró deposición amplia de mucina dérmica e infiltrado linfocitario alrededor de los medianos y profundos vasos de la dermis profunda. (Figura 2B). Una biopsia del área de la sien también mostró deposición de mucina en la dermis, dermatitis de interfase en la unión dermoepidérmica, e inflamación linfocitaria perianexial y perineural (Figura 2C)
La combinación de hallazgos en las tres biopsias, el FAN positivo, el anticuerpo anti dsDNA, y los elevados niveles de IgG anticardiolipinas sostienen el diagnóstico de vasculopatía livedoide asociada a LES.
Discusión del manejo

Dr. Stone: El tratamiento de la vasculopatía livedoide permanece siendo principalmente empírico. Los hábitos tales como fumar, y los medicamentos tales como los anticonceptivos orales deben ser fuertemente desaconsejados. Esta paciente discontinuó los anticonceptivos orales. La intervención activa generalmente es diseñada para interferir con la función plaquetaria, interrumpir otros componentes de la cascada de la coagulación, o tratar una condición de base tal como un estado hipercoagulable conocido (28) o LES. El espectro de los agentes dirigidos a intervenir en la coagulación va desde una dosis baja de aspirina hasta el inhibidor tisular del plasminógeno, e incluyen a la warfarina, dipiridamol, y heparina. (21) Cuando el LES y el síndrome antifosfolipídico están presentes, deben considerarse hidroxicloroquina y warfarina.
Nosotros optamos para tratar a esta paciente aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina, y planeamos el uso de warfarina, si la paciente no respondía al tratamiento inicial. Cuatro meses después de la presentación en nuestro hospital, había cesado la aparición de nódulos nuevos, la apariencia livedoide de las piernas se había resuelto, y, tanto el dolor como el adormecimiento habían mejorado.

Dr. Harris: La paciente está aquí hoy, y yo la invitaría a que comente su experiencia.

La paciente: En el momento en que consulté con el Dr Stone, estaba virtualmente postrada. Mi mejoramiento fue muy gradual, pero después de 3 a 4 semanas de tratamiento, la inflamación y después el dolor mejoraron. Cuando llegué a Boston (desde entonces mi ciudad favorita) para ver al Dr Stone, no podía caminar o ir al museo. Ayer, caminé casi todo el centro de Boston virtualmente libre de dolor, mientras pensaba que esto era un milagro.

Dr. Margaret Seton (Reumatología): Dr. Stone, como puede estar seguro que no es un síndrome de Sjögren?

Dr. Stone: como reumatólogos a veces nos conformamos con nuestra incapacidad de llegar a un diagnóstico preciso en todos los pacientes. En este caso, hay dos cosas, el anti dsDNA positivo y los hallazgos cutáneos, ambos consistentes con lupus. Aunque ella puede tener tanto lupus como síndrome de Sjögren, nosotros no pensamos que una biopsia de labio (que si es positiva confirma el diagnóstico de síndrome de Sjögren) se justifique en este momento.

Dr. Dwight Robinson (Reumatología): consideró el uso de corticoides?

Dr. Stone: en vista de la presencia tanto de coagulopatía como de vasculopatía livedoide, consideré que la decisión de tratamiento estaba entre aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina o anticoagulación completa. Opté por aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina, y la paciente respondió muy bien. Un año después del diagnóstico, los FAN son positivos 1:320, y el anti ds DNA 1:10, y el nivel de anticardiolipina es de 26,9 unidades IgG fosfolipídicas. El dolor y la inflamación se resolvieron y solo tiene un adormecimiento residual sobre el maléolo interno.

Diagnóstico anatomopatológico:Vaculopatía mediada por linfocitos, con microtrombos de fibrina e hialinización vascular (vasculopatía livedoide) secundaria a LES
Traducido de:

Case 5-2009 — A 47-Year-Old Woman with a Rash and Numbness and Pain in the Legs
Daniela Kroshinsky, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., Donald B. Bloch, M.D., and Alireza Sepehr, M.D
Volume 360: 711-720. February 12, 2009. Number 7
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England Journal of Medicine


Source Information
From the Departments of Dermatology (D.K.); Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.H.S., D.B.B.); and Pathology (A.S.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Dermatology (D.K.), Medicine (J.H.S., D.B.B.), and Pathology (A.S.), Harvard Medical School.
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jueves, 28 de mayo de 2009

Mejor respuesta.



Una mujer de 42 años con artritis reumatoidea acude a su consultorio porque está despertando dos a tres veces por la noche por parestesias en las manos. Los síntomas mejoran cuando las mueve y sacude por algunos minutos. Sus medicamentos incluyen metotrexato 10 mg/semana ácido fólico 1 mg/día e ibuprofeno 600 mg 4 veces por día. Durante el último año ha estado estable desde el punto de vista clínico.
Fuera de leve engrosamiento sinovial de las muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas el examen físico es normal, incluyendo el examen neurológico. Sus pulsos están intactos y el signo de Tinel es negativo.


¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?

A) Arteriografía del arco aórtico.
B) Electromiografía y velocidad de conducción nerviosa.
C) RMN de columna cervical.
D) Prednisona, 15 mg/día.
E) Férulas de muñeca durante la noche.

Respuesta correcta: E

Objetivo educacional: Detección y manejo temprano del síndrome del túnel carpiano en un paciente con artritis reumatoidea.


El síndrome del túnel carpiano es muy común en la población general, en especial en pacientes con artritis reumatoidea. La mayoría de los pacientes no requieren estudios diagnósticos y el tratamiento con férulas de muñeca es suficiente. La electromiografía con velocidad de conducción rara vez está indicada a menos que se considere la opción de la cirugía. Si las férulas nocturnas no ayudan o no son bien toleradas, la aplicación de corticosteroides en la articulación de la muñeca puede ser útil. Las inyecciones en el túnel del carpo suelen ser útiles pero pueden producir daño al nervio mediano. El síndrome de la salida torácica suele causar dolor y parestesias cuando se usan los brazos, en especial en ciertas posiciones. La oclusión vascular, que se demostraría en una arteriografía del arco aórtico, se manifiesta por claudicación . Es probable que la prednisona ayude a esta paciente, pero por lo general no se requiere.

Bibliografía:

Weisman MH. Carpal túnel síndrome in rheumatology. Rheumatology. London.

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

miércoles, 27 de mayo de 2009

Paciente de 53 años con síndrome de repercusión general, dolor pleurítico y tos productiva. Actinomicosis pulmonar.

Un hombre de 53 años, oriundo de Texas, se presentó con una historia de 2 meses de malestar general, anorexia, y pérdida de 14 kg de peso. Asociado a ello, las últimas 2 semanas tuvo dolor torácico y tos productiva, con esputo de aspecto amarillo amarronado. Tenía antecedentes de fumador (40 pack-year), hipertensión arterial, hepatitis C, y una larga historia de consumo y abuso de alcohol (4 a 6 botellas de cerveza diarias por más de 25 años).
El paciente negó haber tenido fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, disnea o hemoptisis. Sus signos vitales eran normales, y el examen físico reveló atrofia de las bolsas adiposas de Bichat (región temporal), palidez, mala higiene dentaria, con múltiples cavidades, sibilancias, e hipoventilaciónen pulmón derecho. Había hipocratismo de manos y pies.
Existía anemia normocítica normocrómica e hipoalbuminemia. HIV negativo. La Rx de tórax mostró una masa en el lóbulo inferior derecho y un derrame loculado en la pleura derecha (Figura 1). Una TAC de tórax mostró una masa de 2,5 x 2,9-cm espiculada, derrame pleural del lado derecho, linfadenopatía mediastinal y neumonía post-obstructiva (Figura 1). Los resultados de las imágenes tendientes a descartar enfermedad metastásica, que incluian TAC de cráneo, abdomen y pelvis, y centelleograma óseo, fueron negativos.



Cuál es el diagnóstico?


a) Tuberculosis pulmonar.
b) Cáncer de pulmón.
c) Actinomicosis pulmonar.
d) Nocardiosis pulmonar.
e) Blastomicosis pulmonar.

Discusión


Aunque el diagnóstico más probable en un fumador que se presenta con estas manifestaciones clínicas y radiológicas es el cáncer de pulmón, en nuestro paciente la respuesta correcta es (c) actinomicosis pulmonar.
Nosotros llevamos a cabo una broncoscopía y una biopsia endoscópica guiada por ultrasonido de un ganglio paratraqueal, pero el resultado no reveló el diagnóstico. Llevamos a cabo entonces una mediastinoscopía, y una cirugía toracoscópica video-asistida y decorticación de la pleura derecha. Los resultados de todas las biopsias fueron negativas para enfermedad maligna. Los resultados de los estudios de cultivo de rutina para hongos y bacilos ácido-alcohol resistentes fueron también negativos. La muestra de anatomía patológica de la pleura, mostró intensa infiltración neutrofílica y gránulos de azufre (Figura 2) así como microorganismos consistentes con Actinomyces (Figura 3). Los síntomas se resolvieron después después de un curso de 6 meses de amoxicilina. Una Rx de tórax de control a los 6 meses mostró mejoría (Figura 4) El paciente permaneció asintomático 2 años después de completar el tratamiento y no tuvo evidencias de recidiva.

Actinomicosis pulmonar

La actinomicosis pulmonar es rara (1). Dá cuenta del 10 a 15% de los casos reportados de actinomicosis y ocurre menos frecuentemente que la forma cérvico-facial y la abdómino-pélvica. (1,2) Es causado por Actinomyces, un microorganismo aeróbico gram-positivo, susceptible a varias clases de antibióticos, incluyendo penicilina G (el antibiótico de elección) y otros beta-lactámicos, clindamicina, tetraciclina y macrólidos. (1,2) Aunque Actinomyces israelii es lejos la especie más común encontrada en humanos, Actinomyces meyeri es más frecuentemente visto en casos de actinomicosis pulmonar. (1,2)
Importantes factores de riesgo para actinomicosis pulmonar incluyen mala higiene dentaria y abuso de alcohol, ambos presentes en nuestro paciente. Esos factores de riesgo predisponen al paciente a aspirar secreciones orales conteniendo Actinomyces hacia el tracto respiratorio inferior. (1,2)
La presentación clínica y los hallazgos radiológicos de la actinomicosis pulmonar recuerdan mucho al cáncer de pulmón y a las infecciones pulmonares crónicas tales como la tuberculosis y las infecciones fúngicas. (2) Por lo tanto, el diagnóstico de actinomicosis pulmonar es un desafío clínico, a menudo no diagnosticado o diagnosticado erroneamente. Weese and Smith reportaron que el tiempo utilizado en llegar al diagnóstico desde el comienzo de los síntomas es de 6 meses, y que la infección sospechada desde el inicio solo se ve en menos del 10% de los casos. (3) La actinomicosis pulmonar debe ser sospechada en pacientes con factores de riesgo conocidos (abuso de alcohol, mala higiene dentaria) que se presentan con síntomas inespecíficos, subagudos o crónicos respiratorios y síndrome de repercusión general. Los hallazgos clínicos que apuntan al diagnóstico de actinomicosis pulmonar incluyen el desarrollo de tractos fistulosos que drenan material de supuración, asociado a anomalías radiográficas que progresan a través de los planos anatómicos.
Para un diagnóstico definitivo de actinomicosis, se requiere la presencia de gránulos de azufre en los cultivos o en las muestras de biopsias. En los tejidos, el Actinomices crece en agrupaciones filamentosas rodeadas por polimorfonucleares neutrófilos, como se muestra en Figuras 2 y Figura 3. Cuando esos conglomerados inflamatorios exudan a partes blandas a través de tractos sinuosos, ellos son macroscopicamente amarillos, y son llamados gránulos de azufre. En raros casos, las especies de Actinomyces pueden ser identificados en hemocultivos. (1)
Un curso prolongado de antibióticos (6 a 12 meses) es necesario para tratar la actinomicosis pulmonar y es usualmente exitoso si se comienza precozmente. (2) Así, la actinomicosis pulmonar debe ser sospechada en pacientes que inicialmente recibieron un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y que respondieron a la terapia antimicrobiana pero que prontamente recidivan después de completar un curso corto de antibióticos.

Diagnóstico diferencial:
Como se mencionó antes, la presentación clínico-radiográfica de una infección crónica pulmonar y cáncer de pulmón pueden ser similares a la actinomicosis pulmonar. (Tabla 1). (1,2) Nosotros descartamos cáncer de pulmón en nuestro paciente con múltiples biopsias obtenidas durante la broncoscopía y durante la decorticación de la pleura.
La reactivación de una tuberculosis, típicamente afecta los lóbulos superiores de los pulmones. Este no es el caso de las radiografías de nuestro paciente, cuyos cultivos para bacilos ácido alcohol resistentes también fueron negativos.
La nocardiosis pulmonar usualmente afecta a pacientes inmunocomprometidos. Es causada por especies de Nocardia, bacilos ramificantes gram-positivos que recuerdan especies de Actinomyces. A diferencia de las especies de Actinomyces, la presencia de Nocardia es detectada con la coloración modificada para ácido-alcohol resistentes de Kinyoun. (4)
Finalmente, la blastomicosis pulmonar, es una micosis endémica que puede confundirse con el cáncer de pulmón. (5) Sin embargo, la ausencia de una historia relevante de viajes a zonas endémicas, la ausencia de blastomicosis en Texas, y el cultivo para hongos negativo, hacen a este diagnóstico improbable.

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Competing interests: None declared.
Referencis bibliográficas.

1) Smego RA Jr, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis 1998;26:1255-61.[Medline]
2) Mabeza GF, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J 2003;21:545-51.[Abstract/Free Full Text]
3) Weese WC, Smith IM. A study of 57 cases of actinomycosis over a 36-year period. A diagnostic 'failure' with good prognosis after treatment. Arch Intern Med 1975;135:1562-8.[CrossRef][Medline]
4) Heffner JE. Pleuropulmonary manifestations of actinomycosis and nocardiosis. Semin Respir Infect 1988;3:352-61.[Medline]
5) Poe RH, Vassallo CL, Plessinger VA, et al. Pulmonary blastomycosis versus carcinoma — a challenging differential. Am J Med Sci 1972;263:145-55.[CrossRef][Medline]

Traducido de:
“Malaise, weight loss, pleuritic chest pain and productive cough”: What is your call?
Michail S. Lionakis, MD ScD and Richard J. Hamill, MD
Section of Infectious Diseases, Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, Baylor College of Medicine, Houston, Tex.
CMAJ. 2008 May 6; 178(10): 1289–1291.
doi: 10.1503/cmaj.070094.

lunes, 25 de mayo de 2009

Paciente varón de 41 años con dolor abdominal y elevación de la creatinina sérica.

Presentación del caso

Un hombre de 41 años fue admitido al hospital debido a dolor abdominal, náuseas, y elevación de la creatinina sérica. Él había estado bien hasta 6 días antes de la internación, momento en el que comenzó con escalofríos y malestar general. Al mismo tiempo, comenzó a sentirse afiebrado, aunque no se midió la temperatura. Tomó ibuprofeno 400 mg cada 6 horas, en total tres dosis con leve mejoría de sus síntomas. Como persistía la sintomatología, tomó un comprimido de venta libre que contenía paracetamol, dextrometorfano y pseudoefedrina con lo que se sintió mejor.
Dos días después del comienzo de los síntomas, se sintió lo suficientemente bien para una partida de golf, pero en el 15º hoyo, se sintió débil y fatigado. Después de comer, se sintió hinchado, nauseoso, y con sed intensa. Esa tarde, vomitó alimentos y líquido bilioso. Tuvo dificultad para dormir.
Al día siguiente, siguió sintiéndose nauseoso y fatigado; esos síntomas empeoraron después de comer. Comenzó a presentar dolor epigástrico y periumbilical con una intensidad de 8 a 9 en una escala en la que 10 es de máxima intensidad. Comenzó a presentar hipo. Presentó varias deposiciones blandas sin sangre. Desarrolló cefalea y mialgias, por lo que dejó de alimentarse y siguió tomando pequeñas cantidades de líquidos.
En el 5º día del comienzo de sus síntomas, vio a su médico de cabecera. En la consulta, sus ruidos respiratorios eran normales, los ruidos intestinales estaban presentes, y el abdomen estaba blando con dolorimiento difuso. Se le administró bromuro de hioscina IM, y Bactrim (trimetoprima-sulfametoxazol) cada 12 horas por vía oral, y se le indicó, hioscina y plocorperazina para el dolor y las náuseas respectivamente según necesidad. Asimismo, el médico le aconsejó que aumentara la ingesta de líquidos por vía oral, y lo citó en 48 hs.
Al día siguiente, persistían las náuseas, anorexia y el dolor abdominal, y comenzó a disminuir su diuresis. El paciente consultó a una sala de emergencias de otro hospital.
Allí, fue encontrado con compromiso del estado general, con dolor abdominal de intensidad 6 en la escala de 1 a 10. Su temperatura era de 36,5 ºC, la presión arterial era de 126/85 mm Hg, y el pulso de 83 por minuto, la frecuencia respiratoria de 12 por minuto, su saturación de oxígeno respirando aire ambiente era de 99%. Las mucosas estaban secas, y el abdomen dolía en los cuadrantes inferiores. El resto del examen físico era normal. Los resultados de los análisis de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2.



(Clickear sobre las imágenes para ampliarlas)
El ECG no mostró anormalidades. Se le administró un bolo de solución salina normal, seguido de una infusión continua de solución salina endovenosas. Se le colocó una sonda de Foley en la vejiga.
La ecografía de abdomen reveló riñones de tamaño normal (derecho de 10,5 cm, izquierdo de 10,7 cm de largo), de forma y ubicación normales. Las cortezas renales estaban levemente hiperecoicas en relación al hígado. No había signos ecográficos de obstrucción urinaria; había una una pequeña cantidad de líquido ascítico. Las Rx de tórax y abdomen mostraron pulmones normales, no había aire libre intraperitoneal, y varias asas de intestino delgado contenían abundante aire, en la porción media del intestino. Estas asas estaban en el límite máximo del calibre normal, lo que fue interpretado como un íleo leve.
Una muestra de sangre y orina fueron enviadas para cultivo. Se comenzó con rantidina (50 mg), ceftriaxona (1 gr), y ondasentron (4 mg) endovenosos. El paciente fue trasladado en ambulancia a este hospital 12 horas después de haber concurrido al primer hospital. En ese momento, el paciente había recibido 1200 ml de solución salina y había orinado 120 ml de orina.
Un procedimiento dental había sido llevado a cabo 10 días antes de la internación, y el paciente refería antecedentes de stress y enfermedad por reflujo gastroesofágico. No era alérgico a medicamentos. El paciente vivía con su familia en un país de Europa occidental y trabajaba en negocios de finanzas. Había viajado a Nueva Inglaterra para visitar parientes. No había antecedentes importantes en cuanto a cambios de dieta o contacto con personas enfermas. Era monógamo y su esposa era sana. Había visitado el sudeste de Massachusetts, que es un área donde la picadura de la garrapata ixodes (vector transmisor de la enfermedad de Lyme) es endémica, y había jugado golf semanalmente, aunque no recordaba haber sido picado por garrapatas. Él tomaba 2 vasos de vino por semana; había fumado 10 cigarrillos por día durante 18 años, pero había dejado de fumar hacía 3 años. No había antecedentes de uso de drogas ilícitas. Su familia tenía un perro pero él no había estado en contacto con el animal recientemente. Su madre había fallecido de cáncer de páncreas, su padre tenía diabetes tipo 2; sus hermanas e hijos estaban bien de salud.
En el examen, el paciente era obeso, impresionaba como enfermo, y tenía hipo. Su temperatura era de 36,5ºC, la TA de 114/69 mm Hg, y el pulso de 88 por minuto; la frecuencia respiratoria de 18 por minuto, y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. No había ingurgitación yugular; las mucosas estaban secas. Las escleras estaban anictéricas Había un soplo de eyección de 1/6 en la punta que no cambiaba con las maniobras de handgrip. El abdomen estaba distendido, con aumento de los ruidos intestinales, pero sin dolor a la palpación ni organomegalias. El examen rectal no mostró anormalidades; una muestra de materia fecal fue positiva para sangre oculta. El resto del examen era normal.
El complemento sérico, las inmunoglobulinas, y el resultado de una electroforesis sérica de proteínas eran normales; FAN y ANCA eran negativos. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en las Tablas 1 y Tabla 2. Una Rx de tórax mostró engrosamiento pleural leve. Una muestra de sangre fue obtenida para hemocultivo. El sedimento de orina, examinado por un nefrólogo, contenía muchos cilindros granulosos muy finos, algunos cilindros celulares, que eran probablemente células del epitelio tubular, y algunos glóbulos rojos. La fracción excretada de sodio fue calculada en 3,5%. El examen de un frotis de sangre periférica, observado por un hematólogo no mostró esquistocitos. Se le administró 1 gramo de metilprednisona por vía intravenosa.
Al día siguiente, un nuevo examen del sedimento de orina por un nefrólogo mostró más cilindros, incluyendo cilindros celulares en degeneración y algunos cilindros granulares pigmentarios gruesos (Figura 1) La relación proteína/creatinina en una muestra de orina era de 2,9.








Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Cuál es el diagnóstico?
Diagnóstico diferencial:

Dr. Hamid Rabb: Intentaré hacer un diagnóstico diferencial de este complejo caso, con compromiso multisistémico, desde la perspectiva de un nefrólogo consultante, comenzando con la elevación del nivel de creatinina.
Un nivel elevado de creatinina en suero puede ser agudo o crónico. Un aumento agudo de la creatinina (en un período de horas o días) ha sido llamado insuficiencia renal aguda. Este término ha sido reemplazado por el de injuria renal aguda, definida como un aumento absoluto del nivel de creatinina sérica de más de 0,3 mg/dl o un aumento en porcentaje de más de 50%, o una reducción del gasto urinario documentado de menos de 0,5 ml/kg de peso por hora por más de 6 horas. (1)
La enfermedad renal crónica es definida como la presencia de al menos 3 meses de daño renal (manifestado por la presencia de anormalidades patológicas de otros marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina, o anormalidades en las imágenes), o una función renal reducida (tasa de filtración glomerular de menos de 60 ml por minuto por metro cuadrado de superficie corporal). (2)
El desarrollo de los síntomas de este paciente durante el transcurso de 1 semana, la ausencia de anemia marcada (un marcador de insuficiencia renal crónica), y el tamaño normal de los riñones en la ecografía, apuntan a injuria renal aguda, una condición potencialmente devastadora (3,4,5,6).
La causas de injuria renal aguda se dividen en: prerrenales, renales, y postrenales (Tabla 3). (7,8)



Las causas pre-renales van desde la hipoperfusión obvia en pacientes con hipotensión, hemorragias, hasta formas de hipoperfusión más sutiles, tales como las vistas en pacientes con insuficiencia cardíaca o cirrosis. Un alta relación urea/creatinina, un bajo gasto urinario, y una fracción excretada de sodio de menos d e1% son sugestivos, pero no confirmatorios, de una causa prerrenal.



La injuria renal aguda postrenal, es causada por un bloqueo al flujo urinario, y puede ser descartado por ecografía renal excepto en pacientes con depleción de volumen o con enfermedad retroperitoneal.
Ni la causa prerrenal ni la postrenal parecen ser la causa de la injuria renal aguda en este paciente.



Las causas renales de injuria renal aguda pueden ser divididas en: enfermedades de la vasculatura, túbulointersticiales, y glomerulares. (Tabla 3). (9)


El dolor abdominal del paciente, puede haber sido consecuencia tanto de enfermedad de grandes vasos como enfermedad de pequeños vasos. El resultado normal de la ecografía abdominal, hacen que la disección de aorta abdominal sea improbable. La trombocitopenia es sugestiva de síndrome urémico hemolítico, pero la ausencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica, y el recuento normal de reticulocitos descartan este diagnóstico y otras microangiopatías trombóticas. (10)
Habiendo descartado las causas vasculares de injuria renal aguda pasaré a considerar los otros dos grupos mencionados antes
Injuria renal aguda.
Causas túbulointerstic
iales:

La necrosis tubular aguda debida a injuria de reperfusión isquémica, es la causa líder de injuria renal aguda en riñones nativos y en riñones transplantados precozmente después del transplante.
El paciente tuvo vómitos, diarrea, disminución de la ingesta oral de líquidos y sólidos, y tuvo íleo, factor que puede disminuir el flujo sanguíneo renal, más allá de la autorregulación efectiva, particularmente con la exposición simultánea a drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES). (11) Esas drogas deterioran la autorregulación del flujo renal, y pueden convertir un cuadro rápidamente reversible de injuria prerrenal en una franca necrosis tubular aguda de curso prolongado, a pesar de la resucitación hemodinámica con líquidos.
Una fracción excretada de sodio de más de 1% y cilindros granulosos pigmentarios, ambos encontrados en este paciente, se asocian a necrosis tubular aguda.
La nefritis intersticial aguda por alergia a drogas es una causa muy importante de injuria renal aguda (Tabla 3). El paciente fue expuesto a AINES, trimetoprima-sulfametoxazol, y ceftriaxona, todos los cuales pueden causar nefritis intersticial aguda. El rash, la eosinofilia, y la eosinofiluria se asocian a la nefritis intersticial inducida por drogas, y son útiles cuando están presentes, pero estos hallazgos están a menudo ausentes aún en los casos probados por biopsia, particularmente si son debidos a AINES. (12,13)


Causas glomerulares:
La enfermedad glomerular es diagnosticada por la presencia de proteinuria de alto grado, glóbulos rojos en la orina (particularmente dismórficos), y cilindros hemáticos. La enfermedad glomerular que está principalmente limitada a los riñones (tales como la gloméruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa, y la enfermedad de cambios mínimos) usualmente se manifiestan como enfermedad renal crónica. En casos de injuria renal aguda, generalmente hay un insulto sobreimpuesto. Cuando la injuria renal, está asociada a síntomas sistémicos severos, como en este paciente, es más probable que (si la causa es glomerular), ésta sea una glomerulopatia secundaria. La medida del nivel sérico del complemento C3 y C4 son útiles. Los bajos niveles de complemento vistos en las glomérulonefritis post-infecciosas, en la glomerulonefritis membranoproliferativa, en la crioglobulinemia, en la nefritis lúpica, y en la enfermedad ateroembólica. El nivel normal de complemento sérico en este paciente, no descartan estas condiciones, pero las hacen menos probables.
Los agentes infecciosos que pueden causar glomerulonefritis incluyen bacterias, virus, hongos, protozoarios, y helmintos. Una reciente visita al dentista, como pasó en este caso, puede dar origen a una endocarditis, con manifestaciones abdominales y renales. Sin embargo, no estoy informado que el paciente hubiese presentado hemocultivos positivos o manifestaciones sistémicas de endocarditis. La administración de antibióticos es una de las causas de endocarditis con cultivos negativos.
La infección por hantavirus, que es encontrada en todo el mundo, está asociada con actividades al aire libre, y puede manifestarse con dolor abdominal, plaquetopenia, hematuria, y proteinuria. Este paciente tenía todos estos elementos. (14) El paciente no tenía petequias, ni síntomas neurológicos que pueden verse en el hantavirus; sin embargo, este diagnóstico debe ser considerado. Dado que el paciente estuvo en zonas donde la garrapata ixodes es endémica, las enfermedades transmitidas por picadura de artrópodos deben ser consideradas. La babesiosis y la ehrlichiosis pueden causar injuria renal aguda. Sin embargo, no se observaron parásitos en el frotis.
La injuria renal aguda con alto rango de proteinuria y hematuria es frecuentemente causada por las glomerulonefritis rápidamente evolutivas. Este paciente no tuvo síntomas pulmonares que pudieran haber sugerido enfermedad antimembrana basal glomerular. También deben considerarse aquí las glomerulonefritis asociadas a ANCA circulantes. (15,16) Las arteritis de vasos medianos o la poliarteritis nodosa puede haber explicado el severo dolor abdominal y la glomerulonefritis. Sin embargo, los ANCA fueron negativos.
Muchos de los hallazgos de este caso encajan con el diagnóstico de púrpura de Scönlein-Henoch, enfermedad multisistémica asociada a síntomas abdominales y glomerulonefritis aguda. Sin embargo, los hallazgos de púrpura en piel que son comunes en los pacientes con esta enfermedad, y están ausentes en este paciente, y la trombocitopenia, la formación de rouleaux, y el elevado nivel de dímero-D en este paciente, no son característicos de la púrpura de Schönlein-Henoch.
El síndrome antifosfolipídico puede inducir isquemia intestinal asociado a glomerulonefritis aguda. Sin embargo, esta condición está a menudo asociada a lupus, y este paciente tenía FAN negativos y nivel de complemento sérico normal.
El dolor abdominal es un síntoma prominente en este paciente, y uno está tentado a encontrar una causa única que explique el síndrome gastrointestinal, hematológico y renal. Sin embargo, es improbable que todos esos signos, síntomas, y hallazgos de laboratorio correspondan a una sola enfermedad. Es más probable que exista coexistencia de múltiples procesos.


Análisis de orina:
Un elemento clave en este caso es el análisis de orina. Cuando el análisis es llevado a cabo y analizado por un médico entrenado, provee información de gran valor acerca de eventos dentro del riñón. A pesar de recientes descubrimientos sobre nuevos biomarcadores de injuria renal aguda, nada ha sustituído a la inspección visual de la orina macro y microscópicamente. (17.18,19) Los cilindros granulosos pigmentados vistos en este paciente son los marcadores de necrosis tubular aguda. Sin embargo, el alto grado de proteinuria es atípico para una necrosis tubular aguda sola. La hematuria es sugestiva de glomerulonefritis, pero no se encontraron células dismórficas, a pesar de que dos nefrólogos observaron directamente el sedimento de orina. Además el catéter de Foley fue colocado antes de el análisis de orina y sabemos que la sonda es una causa potencial de células rojas en la orina.


AINES:
Los AINES pueden causar una única forma de injuria renal aguda que se expresa tanto como una nefritis intersticial aguda como con una enfermedad de cambios mínimos.
(20) Aunque un tratamiento de 1 día de AINES es menos probable que cause una marcada injuria renal que un tratamiento más prolongado, la respuesta renal a los AINES puede ser extremadamente variable (Tabla 4) y puede manifestarse después de que se han dejado de tomar los AINES. Los AINES también pueden haber causado irritación gastrointestinal en este paciente, quien ya tenía un antecedente de enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Es precisamente para dilucidar estos dilemas diagnósticos, que la biopsia renal puede haber sido de gran valor, tanto que creo que el procedimiento diagnóstico utilizado fue la biopsia renal.


Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Tiene alguna explicación para los valores elevados de dímero-D y fibrinógeno?
Dr. Rabb: Las posibles causas van desde la coagulación intravascular diseminada e infecciones, hasta paraproteinemias. Dado el cuadro clínico del paciente, el nivel elevado de dímero-D y del fibrinógeno son consistentes con infección reciente que llevó a la injuria microvascular mínima. Es dificultoso para mí, identificar una enfermedad específica que explique la totalidad del cuadro clínico. Creo que una infección puede haber sido el gatillo del proceso, asociado a necrosis tubular aguda y enfermedad glomerular por AINES.
Dr. M. Amin Arnaout (Nefrología): En la historia se menciona hemorragia rectal. Puede esto, estar reflejando una microangiopatía con hemorragia gastrointestinal?
Dr. Rabb: La presencia de dolor abdominal, y la sangre oculta en materia fecal son sugestivas de hemorragia gastrointestinal; sin embargo, la hemoglobina normal es sugestiva de una pérdida mínima.

Dr. Theodore I. Steinman (Nefrología): La proteinuria de rango nefrótico en un paciente con este grado de fallo renal agudo causado por necrosis tubular aguda es inusual. Yo admiro la seguridad con la que usted plantea el diagnóstico, aunque creo que está tomando riesgos de equivocarse.
Dr. Rabb: Estoy de acuerdo que este caso no llena los requisitos de la clásica necrosis tubular aguda, pero sospecho que la proteinuria de rango nefrótico fue debida a injuria glomerular causada por AINES. Creo que este diagnóstico es el que mejor explica este caso

Dr. Harris: Dr. Haupert, usted siguió a este paciente. Podría decirnos, qué pensaron en ese momento cuando vieron a este paciente?

Dr. Garner T. Haupert (Nefrología): Como sugirió el Dr. Rabb, nosotros confiamos y basamos todas nuestras especulaciones diagnósticas en el análisis del sedimento urinario. El primer examen de la orina no fue concluyente; había cilindros sugestivos de células túbuloepiteliales en degeneración, pero no cilindros pigmentarios marrones sucios. En la vieja literatura nefrológica, los nefrólogos creían que los verdaderos cilindros celulares túbuloepiteliales eran patognomónicos de la injuria tubular aguda. Sin embargo, debido a que no nos conformaron los resultados del sedimento de orina, porque parecían equívocos, nosotros examinamos la orina otra vez al día siguiente, y esta vez, hubo varios tipos de cilindros (Figura 1). Algunos parecían ser cilindros celulares en degeneración, pero había también algunos cilindros granulares groseros pigmentados, aunque no eran predominantes. Por esta razón, y debido a que la relación proteínas/creatinina era de 2,9, nosotros creímos que era importante descartar el diagnóstico de glomerulonefritis rápidamente evolutiva. Administramos un pulso de metilprednisona y procedimos a realizar la biopsia renal.

Diagnóstico clínico de la sala:
Glomerulonefritis rápidamente evolutiva

Diagnóstico del Dr Rabb:
Injuria renal aguda debida a necrosis tubular aguda.
Injuria glomerular sobreimpuesta por AINES o infección.


Discusión patológica:


Dr. Robert B. Colvin: El procedimiento diagnóstico fue una biopsia renal. La muestra de biopsia contenía más de 18 glomérulos, de los cuales 2 estaban completamente escleróticos. Cuando se los miraba con microscopio de luz, los glomérulos no presentaban alteraciones significativas. Las arterias tenían fibrosis intimal leve, sin evidencia de vasculitis. Lo más llamativo era una injuria tubular aguda. Los túbulos proximales tenían un citoplasma fino y pérdida del ribete en cepillo normal, con ocasionales cilindros proteináceos (Figura 2 A). Algunos túbulos mostraban células apoptóticas en la luz, y cilindros pigmentados (Figura 2 B). Ocasionalmente, había ruptura de túbulos herniados hacia los capilares; este fenómeno ha sido llamado anastomosis tubulocapilar o tubulovenoso (Figura 2 C) (21) Esto puede conducir a sangrado dentro de los túbulos con presencia de células rojas en la orina. (22) Además, había ocasionales infiltrados inflamatorios, incluyendo algunos neutrófilos, en los capilares, y algunos linfocitos T CD3 (+), y eritrocitos en el intersticio. No había eosinófilos. El escaso infiltrado inflamatorio y la escasez de eosinófilos, son elementos en contra del diagnóstico de nefritis intersticial inducida por drogas como causa de fallo renal.
Los estudios de inmunofluorescencia no mostraron deposición de IgG, IgM, IgA, C3, C1q, o fibrinógeno; este hallazgo descarta la púrpura de Schönlein-Henoch y otras enfermedades por complejos inmunes.
El examen por microscopía electrónica de 2 glomérulos, mostró afinamiento segmentario de los pies de los podocitos (Figura 3A), que afectaba al 20 a 30% de las asas capilares glomerulares. Además, los glomérulos estaban agrandados, y algunas células endoteliales reactivas estaban despegadas de la membrana basal glomerular, o habían perdido su fenestración normal, y habían aumentado su retículo endoplásmico rugoso, indicando síntesis activa de proteínas (Figura 3B y 3C). Se veían ocasionales núcleos endoteliales en la periferia del asa capilar, sugestivos de algún grado de regeneración. No había depósitos prominentes de inmuno-complejos, y la membrana basal capilar estaba normal.
En base a estos hallazgos, el diagnóstico primario es de injuria tubular aguda, conocida también como necrosis tubular aguda, que nosotros atribuimos al uso de AINES, probablemente exacerbados por la deshidratación secundaria a gastroenteritis. Además, el afinamiento segmentario del pie de los podocitos es sugestivo de estadio temprano de enfermedad de cambios mínimos. Dado que los AINES pueden inducir enfermedad de cambios mínimos, (20,23) yo creo esa fue la causa en este caso. El despegamiento de las células endoteliales glomerulares y la pérdida de la fenestración son sugestivas de microangiopatía trombótica mínima, quizá relacionada a drogas o a la infección gastrointestinal.
Dr. John L. Niles (Patología): Puede la microangiopatía trombótica ser la enfermedad principal y explicar el resto de los hallazgos?
Dr. Colvin: Es posible; el argumento en contra es que es extremadamente leve. Puede interpretarse también que fue más importante antes y venía resolviéndose al momento de la biopsia.
Dr. Rabb: El desarrollo de injuria tubular aguda y enfermedad de cambios mínimos causados solo por un curso corto de AINES no es común. Sin embargo, en un paciente con depleción de volumen debido a gastroenteritis y disminución de ingesta de líquidos, es posible que los AINES induzcan una necrosis tubular aguda; como además estas drogas están descriptas como inductoras de daño glomerular, creo que explican por si mismas el cuadro. Las células T en el intersticio tubular (particularmente CD4) pueden influenciar directamente, y modular la patogénesis de la necrosis tubular aguda. (24) Aún un pequeño número de linfocitos, como tenía este paciente, pueden jugar un rol en la patogénesis de esta enfermedad.
Dr. Harris: Dr. Haupert, puede decirnos cómo está el paciente actualmente?
Dr. Haupert: La función renal del paciente mejoró gradualmente. Fue dado de alta el 7º día de su internación. Lo vi 4 días más tarde, cuando estaba por regresar a Europa, y en ese momento su nivel de creatinina era de 1,7 mg/dl (había bajado desde su pico de 7,7 mg/dl), y la relación proteínas/creatinina era de 0,12. En este paciente, que presentó depleción de volumen y una predisposición a la enfermedad renal, yo creo que los AINES, fueron probablemente los responsables, aunque ciertamente estoy de acuerdo en que la exposición fue inusualmente corta.
Dr. Harris: Le aconsejaría usted al paciente que no vuelva a tomar AINES, particularmente ibuprofeno otra vez?
Dr. Haupert: No, porque yo creo que este caso se debió a la concurrencia de depleción de volumen y el efecto de los AINES sobre el flujo renal.


Diagnóstico anatómico:


Injuria tubular aguda (necrosis tubular aguda) e injuria glomerular podocitaria, ambas causadas por AINES asociados a deshidratación.
Dr. Rabb reports receiving consulting fees from Genzyme and having an equity interest and stock options in ACTx. Dr. Colvin reports receiving consulting fees from Genzyme and grant support from Novartis. No other potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Traducido de: — "A 41-Year-Old Man with Abdominal Pain and Elevated Serum Creatinine"
Hamid Rabb, M.D., and Robert B. Colvin, M.D.
Volume 357: 1531-1541. October 11, 2007 Number 15
CASE RECORD OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
Fuente
From the Nephrology Division, Johns Hopkins Hospital, and the Department of Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore (H.R.); and the Department of Pathology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston (R.B.C.).
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viernes, 22 de mayo de 2009

Varón de 42 años con síndrome gripal y parálisis ascendente. Parálisis por garrapata.

Un hombre de 42 años, estuvo practicando deportes en el estado de Colorado (EE UU) en el mes de Julio. Cuando regresó a su casa en Tampa (Florida), el sintió un síndrome gripal, asociado a gran astenia, pero no tuvo fiebre ni rash. Dos días más tarde desarrolló debilidad muscular generalizada por lo que consultó a un servicio de emergencias. En el examen físico se encontró una garrapata en el cuero cabelludo del área occipital derecha.


Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

A) Enfermedad de Lyme
B) Síndrome de Guilain-Barre.
C) Fiebre por garrapata del Colorado
D) Parálisis por garrapata.

E) Babesiosis

El paciente fue sometido a una extensa investigación de laboratorio que incluía análisis de sangre completos punción lumbar, tests serológicos para enfermedad de Lyme. Se realizó una interconsulta al servicio de neurología que interpretó el cuadro como síndrome de Guillain-Barre. Después de que la garrapata fue extraída el paciente mejoró, recuperándose de la parálisis, indicando el diagnóstico de parálisis por garrapata.

Discusión

La parálisis por garrapata es una enfermadad distribuida ampliamente en el mundo , y es así que ocurre en Australia, Europa, Sudáfrica, y en todo el territorio de EE UU, donde la mayoría de los casos provienen de los estados de las montañas rocallosas que incluyen Washington, Montana, Oregon, Idaho, Wyoming, Nevada, Utah, Colorado y norte de Arizona, New Mexico y California.
Más de 60 especies de garrapatas han sido identificadas como causantes de parálisis, pero solo unas pocas son responsables de la mayoría de los casos. En Norteamérica, la enfermedad se asocia con 6 especies: Dermacentor andersoni (“Rocky Mountain wood tick'), D. variabilis (“American dog tick'), Amblyomma americanum (“Lone Star tick'), A. maculatum (Gulf Coast tick), Ixodes scapularis (formerly I. dammini, “Blacklegged tick') and I. pacificus (“Western Black-legged tick') El pico de incidencia ocurre entre Abril y Junio cuando las ninfas y los adultos maduros abundan en la vegetación. La parálisis es una respuesta a una neurotoxina segregada por las glándulas salivales del arácnido. (1,5) Aparentemente la toxina inhibe la liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular (1,3,6). La parálisis por garrapata afecta más a menudo y más severamente a niños sugiriendo una relación dependiente de la concentración de toxina y la expresión sintomática. (1,4)
Los signos y síntomas de la parálisis por garrapata comienzan 5 a 6 días después de que el parásito se une al huésped, cuando la neurotoxina es secretada a su nivel pico. Los síntomas prodrómicos incluyen nerviosismo, irritabilidad, fatiga, náuseas, parestesias y posiblemente ataxia. En las siguientes 24 a 48 horas, el paciente desarrolla parálisis flácida y debilidad en extremidades inferiores. En los próximos días, la parálisis y la debilidad ascienden al tronco y miembros superiores. Pueden afectarse también los pares craneales en forma ascendente dando un patrón de parálisis bulbar, con parálisis facial y de músculos extraoculares. Los pacientes presentan disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos con ocasionales parestesias, pero la sensibilidad permanece normal. El dolor y la fiebre están ausentes. La muerte, cuando ocurre, se produce por parálisis de los músculos respiratorios. (1,5,7,8,9)
Las formas atípicas de presentación reflejan las variaciones del sitio de contacto del parásito con el huésped. Puede haber ataxia asociado a déficit cerebelosos sin debilidad muscular. Puede presentarse como parálisis facial aislada sin compromiso de tronco. Otro grupo de presentación atípica es la parálisis y/o debilidad unilateral, incluyendo parálisis facial aislada unilateral. (1,8)
La parálisis por garrapata se trata removiendo la garrapata. Aunque el sitio de unión generalmente es en cabeza o cuello, debe buscarse en toda la superficie corporal, incluyendo el conducto auditivo externo, narinas y genitales. Debe siempre sospecharse más de una garrapata, por lo que el hallazgo de una no debe frenar la búsqueda. (1,4,7,10) La aplicación de vaselina, esmalte de uñas, alcohol, una aguja y calor, son todos apropiados. Todas esas medidas pueden producir infección y alentar al parásito a segregar más saliva.
La garrapata debe ser tomada con un objeto de tipo fórceps pero romo, y debe agarrarse lo más cercanamente posible a la piel, y si es posible afectando el hipostoma (boca) del parásito. Usar guantes de látex, traccionar suave pero firmemente del organismo sin retorcerlo. Tampoco romperlo. La boca (hipostoma) está generalmente ubicado en la profundidad y a veces debe ser removido quirúrgicamente, depués de lo cual hay que aplicar solución antiséptica. La garrapata debe ser colocada en alcohol al 75% para posterior identificación. El paciente debe ser instruido para medidas contra picaduras de garrapata evitar ser picado nuevamente.
Los síntomas se resuelven rápidamente después de la remoción del parásito, y esta mejoría rápida confirma el diagnóstico. Algunas especies encontradas en otras partes del mundo como Australia (Ixodes holocyclus) producen una potente neurotoxina y los síntomas pueden no mejorar después de la extracción del parásito, o aún pueden empeorar después de la remoción (5) El pronóstico depende de la presentación clínica anteriormente a la remoción. Si la remoción tiene lugar antes que se produzca parálisis bulbar, el paciente se recupera antes de las 24 hs. (1,5,7,8)
La lista de diagnóstico diferencial de las parálisis ascendentes fláccidas y ataxia aguda es amplia:
1) Neuropatías tales como el síndrome de Guillain-Barre, polineuropatía diftérica, porfirias y meningoradiculopatías.
2) Trastornos de la unión neuromuscular tales como el botulismo y la miastenia gravis.
3) Miopatías debida a disbalance electrolítico tal como hipokalemia, hipofosfatemia, e hipomagnesemia.
4) Intoxicación con metales pesados.
5) Enfermedades de la medula espinal.
6) Trastornos del SNC tal como rabia y poliomielitis. (1,5,8,13)

Es importante para los clínicos incluir a la parálisis por garrapata entre los diagnósticos diferenciales de la parálisis ascendente flácida con ataxia. Esta enfermedad puede ser sospechada cuando un paciente presenta parálisis ascendente flácida una semana después de haber estado expuesto a actividades al aire libre en zonas boscosas durante primavera o verano. Debe ser explorado con minuciosidad toda la superficie corporal buscando garrapatas, y cuando son individualizadas deben ser prontamente extraídas con la técnica apropiada para evitar la insuficiencia respiratoria. Una vez recuperado el parásito debe ser preservado en alcohol al 75% para identificación. Posteriormente, el paciente debe ser instruido para evitar nuevas picaduras en el futuro.

Resumen:
La parálisis por garrapata, una respuesta al efecto neurotóxico de la secreción salival producida por una garrapata (Ixodidae), es un síndrome que mimetiza un gran número de trastornos neurológicos mejor conocidos. La parálisis por garrapata es un trastorno rural, estacional y esporádico en desarrolla una ataxia aguda 5 a 6 días después de haber estado expuesto a actividades al aire libre en zonas boscosas

*Species indentification is offered by co-authorAlbert L. Vincent Ph.D., Epidemiology ProgramHillsborough County Health Department1105 E. Kennedy Blvd, Tampa, Fl 33602Tel: (813) 307-8015 ext. 2910Fax: (813) 276-2981 attn: Dr. Vincentalbert_vincent@doh.state.fl.us


Traducido de

"A Case of Ascending Paralysis: the Signs and Symptoms of Tick Paralysis"

Menyoli Malafa, MSII; Veronica Tucci, JD, MS IV; Albert Vincent, PhD; Sajeel Chowdhary, MD
American Academy of Emergency Medicine. 2009;16(1):22,26,27. ©2009 American Academy of Emergency Medicine
Publicado el 03/26/2009

Menyoli Malafa, MSIIVeronica Tucci, JD, MS IV, University of South Florida College of MedicineAlbert Vincent, PhD, Assistant Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases and International Medicine, Department of Internal Medicine, College of Medicine, University of South FloridaSajeel Chowdhary, MD, Assistant Professor, Department of Oncological Sciences, Division of Neuro-Oncology, H Lee Moffitt Cancer Center, University of South Florida College of Medicine


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