miércoles, 1 de abril de 2009

Mejor respuesta.

Un paciente universitario de 20 años es referido para evaluación cardíaca. Está asintomático y corre varios kilómetros cada mañana. En el examen físico, su frecuencia cardíaca es de 60 por minuto, la frecuencia respiratoria es de 16/minuto, y su presión arterial de 150/60 mm Hg. Hay un pulso bisferiens, un ventrículo izquierdo vigoroso y ligeramente dilatado, un soplo diastólico precoz de 3/6 en la base y borde esternal izquierdo, un soplo sistólico medio-basal de 3/6 y un tercer ruido cardíaco. También hay un soplo diastólico-medio de 2/6 en el ápex cardíaco. La Rx de tórax muestra un ligero agrandamiento del ventrículo izquierdo y una raíz aórtica dilatada, y el ECG muestra una hipertrofia ventricular izquierda. Un ecocardiograma muestra moderado agrandamiento del ventrículo izquierdo, función sistólica ventricular izquierda normal, hipertrofia ventricular izquierda moderada, y no se encuentran anormalidades segmentarias de movimiento de la pared. Un ventrículograma radioisotópico muestra una fracción de eyección del 62% con agrandamiento ventricular izquierdo moderado.

¿Cual de las siguientes propuestas está indicada en este paciente?

A) Seguimiento médico con profilaxis para endocarditis bacteriana.
B) Cateterismo cardíaco con arteriografía coronaria.
C) Ecocardiograma intraesofágico.
D) Reemplazo de válvula aórtica.
E) Reparación de válvula aórtica.

Respuesta correcta: (A)

Objetivo educacional: manejo del paciente con regurgitación aórtica severa asintomática.
El paciente tiene hallazgos clínicos consistentes con regurgitación aórtica incluyendo un soplo diastólico de Austin Flint. Sin embargo, está asintomático y tiene una función sistólica ventricular izquierda medida por dos técnicas no invasivas. En pacientes con regurgitación aórtica severa asintomática, el desarrollo de los síntomas debido a la sobrecarga volumétrica crónica del ventrículo izquierdo o una depresión en la fracción de eyección indica el momento para el reemplazo de la válvula aórtica. Por otra parte, el paciente es seguido con ecocardiogramas anuales y profilaxis para endocarditis. La cateterización cardíaca está indicada para una evaluación prequirúrgica de la extensión de la regurgitación aórtica, la presencia o ausencia de otra enfermedad valvular cardíaca, y en pacientes mayores de 40 años de edad o con angina de pecho, para definir la anatomía de las arterias coronarias.
El reemplazo valvular en vez de la reparación valvular es la elección habitual para la cirugía en pacientes con regurgitación aórtica asintomática severa o con regurgitación aórtica asintomática severa con una fracción de eyección ventricular izquierda reducida. No es necesario en este paciente reducir marcadamente su actividad física.

Bibliografía:

1) Slater J, Gindea AJ, Freedberg RS, Chinitz LA, Tunick PA, Rosenzweig BP, et al. Comparison of cardiac catheterization and Doppler echocardiography in the decision to operate in aortic and mitral valve disease.. J Am Coll Cardiol; 17: 1026-36


MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians