miércoles, 21 de enero de 2009

Mejor respuesta.

Un hombre de 53 años ha perdido 5 cm de estatura desde que se graduó en la universidad. El examen físico es normal exceptuando el hallazgo de una leve cifosis. El paciente refiere que no consume alcohol. Los estudios de laboratorio de rutina, incluyendo recuento sanguíneo completo, calcio sérico, fósforo sérico, TSH, y electroforesis de proteínas plasmáticas, son normales. Una Rx lateral de tórax muestra múltiples fracturas por compresión en la columna dorsal.


Cual es el siguiente estudio de laboratorio que debe ser realizado?

A) Triiodotironina (T3) por radioinmunoensayo.
B) Sulfato de dehidroepiandrosterona en plasma.
C) Deoxipiridinolina y piridinolina en orina.
D) Testosterona plasmática
E) Metabolismo de la vitamina
D

Respuesta correcta: D

Objetivo educacional: reconocer las causas secundarias de osteoporosis en los varones y seleccionar el test diagnóstico apropiado.

La osteoporosis no se encuentra en los varones con la misma frecuencia que en las mujeres. Esto se debe a una mayor masa ósea pico alcanzada en la edad adulta y la falta de un análogo de la menopausia, con su relativamente abrupta pérdida de esteroides gonadales circulantes. Cuando la osteoporosis se produce en los varones, tal como este hombre de 53 años de edad, las causas secundarias definibles son relativamente comunes. Estas incluyen el abuso de alcohol, las enfermedades hepáticas, la malabsorción, el síndrome de Cushing, el uso de corticoides exógenos, el hipertiroidismo y el hipogonadismo. El nivel plasmático de testosterona es esencial en estos pacientes, especialmente si existen signos o síntomas de deficiencia androgénica. No obstante, a menudo los pacientes no aprecian o no refieren los frecuentemente sutiles síntomas de hipogonadismo. De manera similar, los signos clínicos pueden ser poco definidos. Sin embargo, si se descubren niveles plasmáticos bajos de andrógenos, la masa ósea puede ser estabilizada o incrementada corrigiendo la anormalidad subyacente, usualmente mediante terapia de reemplazo.
El hipertiroidismo también puede llevar a una masa ósea reducida en los varones, aunque es poco probable que la concentración de T3 total está elevada en pacientes con niveles de TSH normales.
El papel de los andrógenos suprarrenales en el mantenimiento de la masa ósea es poco claro, aunque probablemente no desempeñen un papel importante en los varones, dado los efectos androgénicos mayores de los esteroides sexuales proveniente de las gónadas.
Los marcadores urinarios de resorción ósea, tal como la piridinolina y la deoxipiridinolina (a veces denominados como polímeros del colágeno) pueden ser útiles en la evaluación de la osteoporosis , particularmente para determinar el grado de recambio óseo a lo largo del tratamiento y para el monitoreo de los efectos de la terapia. No obstante no son marcadores específicos, y habitualmente no ayudan al clínico a determinar la causa exacta de la pérdida ósea. Si se encontrara que este paciente sufre un hipogonadismo, probablemente estos valores serían normales o elevados, debido a que la falta de esteroides sexuales se asocia con un incremento de la actividad osteoclástica.
En este paciente no hay características clínicas de osteomalacia, por lo tanto la medición de la vitamina D no sería útil.


Bibliografía

1) Adachi JS. Corticosteroid-induced osteoporosis. American Journal Sci; 313: 41-9
2) Kelepouris N, Harper KD, Gannon F, Kaplan FS, Haddad JG. Severe osteoporosis in men. Ann Intern Med 1995
3) Seeman E. The dilemma of osteoporosis in men. Am J Med 1995

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

4 comentarios:

Anónimo dijo...

RESPUESTA C

Anónimo dijo...

Creo que es la D. la osteoporosis es muy comunmente relacionada a hipogonadismo

LC

Bochin dijo...

Estoy de acuerdo con la D, se trata de una osteoporosis 2ria, con ex fisico normal y algunos analisis ya normales.

Bochin

Juan Macaluso dijo...

Bochin, reapareciste, todavía me debés el resultado de los análisis del paciente :
Paciente italiano sexo masculino, de 81 años con antecedentes de:
EPOC G I medicado con Propavent en aerosol
Hipertiroidismo en el 2000 medicado con danantizol durante un periodo sin controles ni tratamientos posteriores.No tengo diagnóstico si fue un Basedow o Plummer.
HTA leve medicado con Zestril 10 mg diarios.
FA crónica detectada en el 2000 por lo que se encuentra anticoagulado. Medicado con incoril AP 120 1/día.

Motivo de consulta:
En agosto 2008 presenta proctorragia con pujos y tenesmos, por lo que se realizó colonoscopía que demostró colitis ulcerosa con biopsia.
Al mes refiere dolor intercostal izq de características pleuríticas leve que cede con ibuprofeno, por lo que se realizan estudios.Éstos demuestran una TSH baja, anemia normocítica y una RxTx que impresiona de derrame pericárdico, por lo que solicito una TAC de Tx y mediastino y ecocardiograma.Además solicito estudios de funcionalidad tiroidea para determinar bien el origen.

Ex físico:
Peso 75 – Mide 1,67 - Piel gruesa, pálida, con sme posflebítico en ambas piernas con dermatitis ocre y leve edema blando en pantorrillas.Cuello sin adenomegalias con ing yugular y reflujo hepatoyugular positivo.Tolera decubito sin taquipnea.
Tórax con algunos roncus MV conservado sin matidez.
ACV: Pulso irreg, sin soplos.Distales presentes.FC 84 TA 123/80
Abd con hígado palpable, móvil e indoloro, de 2 traveses de dedo.

02/04/2004 Rxtx: enfisema con signos de hipertensión pulmonar Ver foto
Rx de 02/04/08

15/08/2008 Lab: Hemograma normal - glucemia 89 - creat 0,89 - hepatograma normal

28/08/2008 Lab: Hemograma normal - eritro 48 - glucemia 90 - creat 0,9 - úrico 5,7 - colesterol 177 - HDL 53 - LDL 110 - Hepatograma normal - PSA 0,69 - TSH 0,03 - proteinograma normal - orina normal

03/09/2008 Eco abdominal: normal

11/09/2008 Eco de tiroides: Heterogenea.nódulo de 6 mm en lob izq.
Lab: TSH 0,05 - T4 normal 1,6 (0,9-1,7) - T3 0,8 (0,8-2)

30/09/2008 Centello de tiroides: asimetría por aumento del tamaño del lob izq, distribucion heterogenea.
Curva de captacion por debajo de lo normal. Conclusión: tiroiditis.


20/10/2008 RxTx: HVD (o derrame pericárdico) con leve secuela pleural basal der. Ver foto.Pido Rx anteriores.Pido ecocardiograma.
Rx de 20/10/08
29/10/2008 Eco-doppler cardiaco: Aurícula izquierda levemente dilatada, hipocinesia lateral con buena contractilidad, FSVI normal, insuficiencia aórtica leve, insuf tricuspidea con PAP de 37 mm Hg, AD severamente dilatada.Derrame pericárdico posterior sistodiastólico leve.

10/11/2008 TAC de Tx y mediastino: derrame pericardico y pleural incipiente ascitis
Ex hematologico: Hb 11,5 - Hto 36 - Ferremia 27 ugr disminuido - eritro 101 Sat transferrina 11 % disminuida - Ferritina 358 normal: anemia normocitica - Conclusión: Metabolismo de hierro de inflamacion

Espirometría: CVF (3,2) 3,1 98 % - VEF 2,5 83 % Normal

EVOLUCIÓN
Esta estudios me llevan a estudiar la anemia que si bien es normocítica y podría estar asociada a la colitis ulcerosa, se acompaña de una eritro muy elevada y signos de serositis (pleural y peritoneal), los estudios tiroideos demuestran tiroiditis (curva de captación baja), y signos de HT Pulmonar.Por lo que se agregaron diuréticos a dosis bajas y se solicitaron estudios para descartar actividad inmunológica y otras causas de sobrecarga derecha cardíaca; que son:

12/11/2008 Centello perfusion pulmonar normal

Lab: Hto 32,9 - Hb 10,3 - VCM 85 - GB 5800 - Plaq 267.000 - eritro 70 - glucemia 107 - creat 1 - hepatograma normal - calcio 8,6 - GamaGT 88 (hasta 50) - LDH normal 365 - ANCA neg - TSH 0,16 - T4 L normal - Ac antiroglob neg - Apo normal 21 - FAN neg - prot b Jones neg - Proteinograma normal - orina normal

El paciente se presenta ahora en noviembre con más palidez, decaimiento, disnea G II/III con menos dolor pleurítico.No aparecieron adeno ni organomegalias; ni ningún otro síntoma asociado.Bajó 3 Kg (diuréticos?) - Peso 72 – TA 120/80
Conclusión:
Se agravó la anemia y empeoró la evolución clínica.Se debe realizar algún otro método diagnóstico que justifique el cuadro clínico? Existe una neoplasia asociada?, hemopatía? Vasculitis? Se debe tratar la tiroiditis con TSH baja? Hay actividad inmunologica? Los Ac dieron todos negativos.
Solicité: TAC de abdomen y retroperitoneo
Nuevo examen hematologico y PAMO (Puncion aspiracion de MO).
Imposible realizar puncion de liquido pleural y/ascitis por la escasez de los mismos.
Agradecería opiniones.
Paciente presentado por el Dr Walter Ressia
Médico especialista en Medicina Interna