domingo, 23 de noviembre de 2008

Cual es el diagnóstico? Apendicitis epiploica

Una mujer de 51 años de edad se presenta a la consulta ambulatoria de cirugía por el dolor abdominal. Ella presentó por primera vez el dolor hace 9 meses. Afirma que el dolor se produce aproximadamente cada 3-4 semanas, y que cada episodio dura 2-3 días. El dolor se describe como "insoportable" cuando se produce, y hace que se doble en un intento de alivio, localizándose en forma difusa , en todo el abdomen. Hay náuseas asociadas con el dolor, pero no se han producido episodios de emesis. Ella no puede citar ninguna forma de aliviar el dolor así como tampoco reconoce desencadenantes. El dolor no mejora después de una evacuación intestinal, y no se han producido cambios en sus hábitos intestinales. El dolor no ha afectado su apetito, y ella niega fiebre, escalofríos, melena, o hematoquecia. Ella no ha experimentado ninguna pérdida de peso reciente. Su historia clínica es importante por enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), síndrome de intestino irritable (IBS), quistes de ovario bilateral, y depresión. El tratamiento que hace actualmente es: esomeprazol, aspirina, bupropión, alprazolam. También toma acetaminofeno / hidrocodona, según sea necesario para el dolor abdominal. Como antecedentes quirúrgicos presenta una histerectomía por vía vaginal hace varios años. No hay otros antecedentes personales ni familiares. En los últimos 9 meses fue sometida a estudios de TAC abdominopélvica y colonoscopía que no mostraron alteraciones excepto los quistes de ovario.El examen físico revela un leve sobrepeso (86 kg) y su altura es de 165 cm. El índice de masa corporal (IMC) es 31,6 (obesidad clase I). Está afebril, y su presión sanguínea es 138/88 mm Hg, su pulso es regular en 75 latidos por minuto, y los ruidos cardiacos son normales, sin soplos, frotes , o galope. Su respiración es normal a una frecuencia de 14 por minuto. Los pulmones se auscultan claros. Examen de cabeza y el cuello es totalmente normal. Su examen abdominal revela un abdomen blando e indoloro a la palpación superficial y profunda, ruidos intestinales normales. No se realizó examen rectal.
La paciente refiere que varios días atrás presentó un episodio de dolor abdominal, por lo que concurrió al departamento de emergencias para ser examinada durante el episodio, tal como había aconsejado su médico de cabecera. En ese momento se le realizaron análisis de laboratorio que incluian sangre y orina, recuento de glóbulos, un panel metabólico completo, amilasa, lipasa los cuales fueron todos normales. También se le realizó una nueva TAC abdominopélvica, que en un informe preliminar le habían adelantado que era normal. Ella trae dicha tomografía a la consulta (Figuras 1A y 2A)



Cual es el diagnóstico?



1) Inflamación de apéndice epiploico
2) Infarto agudo de epiplón
3) Paniculitis mesentérica
4) Apendicitis aguda

Diagnóstico: apendicitis epiploica

Un area de atenuación aumentada dentro de la grasa mesentérica en el cuadrante superior derecho rodeando un área de atenuación disminuída fue notada en zona de colon transverso. El diagnóstico es compatible con el diagnóstico radiológico de inflamación de apéndice epiploico. El apéndice epiploico es una proyecciónde la superficie serosa del colon. Aparecen en el 5º mes de la vida fetal, y cada apéndice contiene una vénula y 1 o 2 arteriolas, ramas de los vasa recta (1,2) Ellos forman 2 raíces paralelos a las tenias (bandeletas) anterior y posterior del colon y van desde el ciego hasta la unión rectosigmoide (1,3) Cada apéndice epiploico es de aproximadamente 1 a 2 cm de grosor y 0,5 a5 cm de largo(1,4) con un promedio de 3 cm de largo (aunque se han descripto apéndices epiploicos de 15 cm de largo) Frecuentemente se encuentran asociado a los divertículos colónicos y son solo visibles en las imágenes cuando están rodeados de líquido inflamatorio.(4)
El término apendicitis epiploica primaria es reservado para los casos que resultan de la torsión espontánea, isquemia o inflamación de un apéndice epiploico (1,2,3) Dos factores centrales contribuyen a la propensión a la torsión del apéndice epiploico seguidos de isquemia y/o infarto: su característica de estar libre y móvil, así como tener capacidad limitada de irrigación sanguínea consistente en dos estrechas arterias terminales y una vena tortuosa que pasan a través de estrecho pedículo(3) La secuencia de eventos clínicos es similar a la apendicitis aguda, a saber: una obstrucción de alguna clase, seguido de isquemia, trombosis y finalmente necrosis. Los signos de torsión y necrosis son raramente vistas durante la laparotomía(6) La apendicitis epiploica secundaria es causada por la inflamación y extensión desde estructuras adyacentes (como diverticulitis, apendicitis o colecistitis) (2,3)
Vesalius fue el primero en reconocer al apéndice epiploico en 1543 pero su potencial significado no fue reconocido hasta 1853 cuando Virchow propuso que su desprendimiento puede ser origen de un cuerpo libre intraperitoneal (5,7,8) Esos apéndices, libres en el peritoneo pueden calcificarse y pueden ser mas tarde vistos como hallazgos incidentales en una laparoscopía. A veces se los ve pegados a otros órganos, llamándoselos en ese caso “apéndices epiploicos parásitos” (8) El rol exacto de los apéndices epiploicos no es conocido, aunque hay varias teorías plausibles. Pueden proteger al colon como un pequeño epiplón; pueden actuar como depósito de sangre durante la contracción del colon; pueden ser depósitos de grasa; y pueden aún tener un rol en la absorción y en la respuesta inmune (1,9,10) También son utilizados en la cirugía para proteger las lineas de sutura y cerrar perforaciones.(10)
El colon sigmoide y el ciego son los más comunes sitios de apendicitis epiploica, y de esas dos, la localización sigmoidea es la más frecuente.(11) Debido a que los apéndices epiploicos tienden a ser mas largos en el sigmoide, no es sorprendente que la apendicitis epiploica y su sintomatología acompañante sean mas a menudo experimentados en el cuadrante inferior izquierdo. Hay al menos 1 caso, sin embargo, de un paciente con un colon sigmoide muy largo y redundante que se presentó con la sintomatología en fosa ilíaca derecha.(1) Hay también un caso reportado de apendicitis epiploica en un saco herniario. (12)
La apendicitis epiploica primaria es mas a menudo confundida con diverticulitis y apendicitis, dependiendo de la localización. Apendicitis epiploica fue el diagnóstico definitivo en 2 a 7% de TAC llevadas a cabo para descartar divericulitis y en 1% de las TAC realizadas para descartar apendicitis (13,14). El dolor también puede simular una hernia, un cólico ureteral, un infarto de epiplón, colecistitis aguda y enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) (15).
Aunque una revisión en la literatura no reveló una exacta incidencia, la rareza de la apendicitis epiploica primaria es evidenciada por el hecho que Sand y col encontraron solo 10 pacientes en un estudio de 3 años llevado a cabo en un departamento de emergencias en un centro quirúrgico académico urbano(1) Aunque puede presentarse a cualquier edad, la apendicitis epiploica se presenta mas comúnmente en la 5º década de la vida; adicionalmente, tiene una leve preponderancia masculina. (1,3,16) Hay alguna controversia sobre si se da mas en pacientes con sobrepeso o en pacientes obesos. (2,12,17) Hanson y col reportaron que no solo la apendicitis epiploica es mas comun en pacientes obesos, sino que es mas común en pacientes obesos que recientemente han perdido peso.(18) El ejercicio intensivo o el trabajo físico no acostumbrado es a menudo recordado por los pacientes como evento desencadenante. (9,19,20)
Un paciente con appendicitis epiploica generalmente se presenta con dolor agudo, localizado, no migratorio, mas a menudo en cuadrante inferior izquierdo. El dolor puede ser agravado por los movimientos, tales como respirar profundo o toser.(2) En contraste con otros procesos abdominales agudos , tales como apendicitis o diverticulitis, los pacientes habitualmente no tienen fiebre, anorexia, nauseas o vómitos. Típicamente los valores de laboratorio incluyendo análisis completos de sangre, perfil metabólico y análisis de orina estan dentro de valores normales, sin embargo algunos pacientes pueden presentarse con leucocitosis leve. (1,2) Sand y col reportaron un aumento de PCR en 2 de 10 pacientes en su serie de casos.(1)
Antes del advenimiento de la TAC, el diagnóstico de apendicitis epiploica era hecho por laparotomía exploradora don del apéndie epiploico inflamado era ligado y escindido. (21) La identificación adecuada de esta condición por medios de estudios radiológicos especialmente por TAC abdominopélvica pueden evitar una exploración quirúrgica innecesaria con sus costos y complicaciones agregadas. Un estudio de Rao y col reveló que el costo promedio por error diagnóstico en estas situaciones fue de U$S 4.117. (22) Enla TAC, la apendicitis epiploica está representada por una lesión oval, típicamente de 2-4 cm de diámetro, en cercana aposición a la pared colónica. Más de la mitad de los casos están en el colon sigmoide. Rodeada por la frasa periapendicular y pericólica, la atenuación de la lesión en si misma es similar a la grasa pero a menudo hay un anillo de densidad aumentada. Una sección central de hiperatenuación representando un área de trombosis venosa puede estar intermitentemente presente. (1,4) La pared colónica proximal no está normalmente engrosada, lo que ayuda a diferenciar de la diverticuliyis; sin embargo, el peritoneao visceral adyacente ocasionalmente puede estar engrosado. (1) Es generalmente dificultoso identificar apendicitis epiploica con ecografía, pero el apéndice ha sido descripto como una masa no compresible, oval, e hiperecoica con un fino anillo hiperecoico en el punto de mayor sensibilidad., adyacente al colon. En el Doppler color, hay ausencia de flujo central; este es un elemento importante en difernciar de la apendicitis que muestra un aumento del flujo. (1,20,23,24) La RMN no se lleva a cabo de rutina en pacientes con sospecha de apendicitis epiploica, sin embargo, puede diagnosticarse con este método. En la RMNlas imágenes en T1 y T2 muestran una lesión focal, con una señal de intensidad similar a la grasa. El agregado de contraste a las imágenes en T1 demuestra una lesión grasa con un realce en anillo. (25) Los cambios radiológicos pueden persistir por semanas, (20) pero generalmente se resuelven dentro de los 6 meses del episodio agudo. (4)
El manejo conservador con medicación antiinflamatoria y control del dolor son la piedra angular del tratamiento de la apendicitis epiploica(1) Los síntomas usualmente remiten dentro de 1 a 2 semanas, aunque como se dijo antes, los cambios radiológicos pueden persistir. (1,2) Potenciales complicaciones que han sido reportadas incluyen adherencias, formación de abscesos, intususcepción, cuerpos libres intraperitoneales, obstrucción intestinal, y peritonitis. (4,11) Sand y col opinaron que una intervención quirúrgica fue preferible al manejo expectante ya que 4 de sus 10 pacientes en su estudio tuvieron múltiples episodios antes de hacerse el diagnóstico y en esos casos la intervención quirúrgica temprana puede evitar complicaciones tales como adherencias y formación de abscesos.(1) Ellos también notaron que los clínicos deben considerar los potenciales efectos adversos asociados con múltiples tomografías que generalmente se indican en el seguimiento de los pacientes en los que se elige un tratamiento conservador.(1)
En el caso presentado en esta página, los cirujanos optaron por el manejo conservador, y prescribieron antiinflamatorios y expectación. A la paciente se le aconsejó seguimiento por 3 meses y repetición de estudio tomográfico. Se decidió que si los síntomas persistieran se realizaría una exploración laparoscópica en ese momento


References
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References
1. Sand M, Gelos M, Bechara FG, et al. Epiploic appendagitis clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis. BMC Surgery. 2007;7:11.
2. Tutar NU, Ozgül E, Oğuz D, Cakir B, Tarhan NC, Coşkun M. An uncommon cause of acute abdomen-epiploic appendagitis: CT findings. Turk J Gastroenterol. 2007;18:107-110.
Abstract
3. Jain TP, Shah T, Juneja S, Tambi RL. Case of the season: primary epiploic appendagitis: radiological diagnosis can avoid surgery. Semin Roentgenol. 2008;43:4-6.
Abstract
4. Singh A, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, Novelline RA. Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics. 2005;25:1521-34.
Abstract
5. Vinson DR. Epiploic appendagitis: a new diagnosis for the emergency physician. Two case reports and a review. J Emerg Med. 1999;17:827-32.
Abstract
6. Fieber SS, Forman J. Appendices epiploicae: clinical and pathological considerations. AMA Arch Surg. 1953;66:329-38.
Abstract
7. Vesalius A: De humanis corporis fabrica libri septem [Title page: Andreae Vesalii Bruxellensis, scholae medicorum Patauinae professoris De humani corporis fabrica libri septem]. Basileae [Basel, Switzerland]: Ex officina Joannis Oporini: 1543.
8. Klatt EC. Case 96. The Internet Pathology Laboratory for Medication Education. Mercer University School of Medicine, University of Utah Eccles Health Sciences Library. Available at: http://library.med.utah.edu/WebPath/COW/COW096.html.
9. Legome EL, Sims C, Rao PM. Epiploic appendagitis: adding to the differential of acute abdominal pain. J Emerg Med. 1999:17:823-826.
Abstract
10. Sirvanci M, Tekelioglu M, Duran C, Yardimci H, Onat L, Ozer K. Primary epiploic appendagitis: CT manifestations. Clin Imaging. 2000:24:357-61.
Abstract
11. Carmichael DH, Organ CH Jr. Epiploic disorders. Conditions of the epiploic appendages. Arch Surg. 1985;120:1167-72.
Abstract
12. Ozkurt H, Karatag O, Karaarslan E, Basak M. Clinical and CT findings of epiploic appendagitis within an inguinal hernia. Diagn Interv Radiol. 2007;13:23-5.
Abstract
13. van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Epiploic Appendagitis and omental infarction: pitfalls and look-alikes. Abdominal Imaging. 2002;27:20-8.
Abstract
14. Zissin R, Hertz M, Osadchy A, Kots E, Shapiro-Feinberg M, Paran H. Acute epiploic appendagitis: CT findings in 33 cases. Emerg Radiol. 2002;9:262-5.
Abstract
15. Quaas AM, Mueller PR, Kickham JM. Epiploic appendagitis mimicking pelvic inflammatory disease (PID). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;135:1-2.
Abstract
16. Son HJ, Lee SJ, Lee JH, et al. Clinical diagnosis of primary epiploic appendagitis: differentiation from acute diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2002;34:435-8.
Abstract
17. Lien WC, Lai TI, Lin GS, Wang HP, Chen WJ, Cheng TY. Epiploic appendagitis mimicking acute cholecystitis. Am J Emerg Med. 2004;22:507-8.
Abstract
18. Hanson JM, Kam AW. Paracolic echogenic mass in a man with lower abdominal pain. Is epiploic appendagitis more common than previously thought? Emerg Med J. 2006;23:e17.
19. Pellosie CJ, Goy R, Jacobsen L. Epiploic appendagitis: a possible work-related etiology. J Occup Environ Med. 2007;49:1053.
20. Mollà E, Ripollés T, Martínez MJ, Morote V, Roselló-Sastre E. Primary epiploic appendagitis; US and CT findings. Eur Radiol. 1998;8:435-8.
Abstract
21. Sangha S, Soto JA, Becker JM, Farraye FA. Primary epiploic appendagitis: an underappreciated diagnosis. A case series and review of the literature. Dig Dis Sci. 2004;49:347-50.
Abstract
22. Rao PM, Rhea J, Wittenberg J, Warshaw AL. Misdiagnoses or primary epiploic appendagitis. Am J Surg. 1998;176:81-5.
Abstract
23. Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendicitis: clinical, US and CT findings in 14 cases. Radiology. 1994;191:523-6.
Abstract
24. Danse EM, Van Beers BE, Baudrez V, et al. Epiploic appendagitis: color Doppler sonographic findings. Eur Radiol. 2001;11:183-6.
Abstract
25. Sirvanci M, Balci NC, Karaman K, Duran C, Karakas E. Primary epiploic appendagitis: MRI findings. Magn Reson Imaging. 2002;20:137-9.
Abstract
1. Sand M, Gelos M, Bechara FG, et al. Epiploic appendagitis clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis. BMC Surgery. 2007;7:11.
2. Tutar NU, Ozgül E, Oğuz D, Cakir B, Tarhan NC, Coşkun M. An uncommon cause of acute abdomen-epiploic appendagitis: CT findings. Turk J Gastroenterol. 2007;18:107-110.
Abstract
3. Jain TP, Shah T, Juneja S, Tambi RL. Case of the season: primary epiploic appendagitis: radiological diagnosis can avoid surgery. Semin Roentgenol. 2008;43:4-6.
Abstract
4. Singh A, Gervais DA, Hahn PF, Sagar P, Mueller PR, Novelline RA. Acute epiploic appendagitis and its mimics. Radiographics. 2005;25:1521-34.
Abstract
5. Vinson DR. Epiploic appendagitis: a new diagnosis for the emergency physician. Two case reports and a review. J Emerg Med. 1999;17:827-32.
Abstract
6. Fieber SS, Forman J. Appendices epiploicae: clinical and pathological considerations. AMA Arch Surg. 1953;66:329-38.
Abstract
7. Vesalius A: De humanis corporis fabrica libri septem [Title page: Andreae Vesalii Bruxellensis, scholae medicorum Patauinae professoris De humani corporis fabrica libri septem]. Basileae [Basel, Switzerland]: Ex officina Joannis Oporini: 1543.
8. Klatt EC. Case 96. The Internet Pathology Laboratory for Medication Education. Mercer University School of Medicine, University of Utah Eccles Health Sciences Library. Available at: http://library.med.utah.edu/WebPath/COW/COW096.html.
9. Legome EL, Sims C, Rao PM. Epiploic appendagitis: adding to the differential of acute abdominal pain. J Emerg Med. 1999:17:823-826.
Abstract
10. Sirvanci M, Tekelioglu M, Duran C, Yardimci H, Onat L, Ozer K. Primary epiploic appendagitis: CT manifestations. Clin Imaging. 2000:24:357-61.
Abstract
11. Carmichael DH, Organ CH Jr. Epiploic disorders. Conditions of the epiploic appendages. Arch Surg. 1985;120:1167-72.
Abstract
12. Ozkurt H, Karatag O, Karaarslan E, Basak M. Clinical and CT findings of epiploic appendagitis within an inguinal hernia. Diagn Interv Radiol. 2007;13:23-5.
Abstract
13. van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Epiploic Appendagitis and omental infarction: pitfalls and look-alikes. Abdominal Imaging. 2002;27:20-8.
Abstract
14. Zissin R, Hertz M, Osadchy A, Kots E, Shapiro-Feinberg M, Paran H. Acute epiploic appendagitis: CT findings in 33 cases. Emerg Radiol. 2002;9:262-5.
Abstract
15. Quaas AM, Mueller PR, Kickham JM. Epiploic appendagitis mimicking pelvic inflammatory disease (PID). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;135:1-2.
Abstract
16. Son HJ, Lee SJ, Lee JH, et al. Clinical diagnosis of primary epiploic appendagitis: differentiation from acute diverticulitis. J Clin Gastroenterol. 2002;34:435-8.
Abstract
17. Lien WC, Lai TI, Lin GS, Wang HP, Chen WJ, Cheng TY. Epiploic appendagitis mimicking acute cholecystitis. Am J Emerg Med. 2004;22:507-8.
Abstract
18. Hanson JM, Kam AW. Paracolic echogenic mass in a man with lower abdominal pain. Is epiploic appendagitis more common than previously thought? Emerg Med J. 2006;23:e17.
19. Pellosie CJ, Goy R, Jacobsen L. Epiploic appendagitis: a possible work-related etiology. J Occup Environ Med. 2007;49:1053.
20. Mollà E, Ripollés T, Martínez MJ, Morote V, Roselló-Sastre E. Primary epiploic appendagitis; US and CT findings. Eur Radiol. 1998;8:435-8.
Abstract
21. Sangha S, Soto JA, Becker JM, Farraye FA. Primary epiploic appendagitis: an underappreciated diagnosis. A case series and review of the literature. Dig Dis Sci. 2004;49:347-50.
Abstract
22. Rao PM, Rhea J, Wittenberg J, Warshaw AL. Misdiagnoses or primary epiploic appendagitis. Am J Surg. 1998;176:81-5.
Abstract
23. Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendicitis: clinical, US and CT findings in 14 cases. Radiology. 1994;191:523-6.
Abstract
24. Danse EM, Van Beers BE, Baudrez V, et al. Epiploic appendagitis: color Doppler sonographic findings. Eur Radiol. 2001;11:183-6.
Abstract
25. Sirvanci M, Balci NC, Karaman K, Duran C, Karakas E. Primary epiploic appendagitis: MRI findings. Magn Reson Imaging. 2002;20:137-9.
Abstract