miércoles, 10 de septiembre de 2008

Cual es el diagnóstico? "Nutcracker syndrome" (Síndrome del cascanueces)

Un paciente de 22 años presenta hematuria intermitente, que lo lleva síndrome anémico secundario (déficit severo de hierro y anemia microcítica hipocrómica) de 8 años de evolución. Asociado a la hematuria se queja de dolor en flanco izquierdo, nauseas y ocasionales vómitos. Refiere que los vómitos a veces son de alimentos ingeridos el día anterior sin digerir
En el examen físico no presenta alteraciones de importancia excepto la palidez de piel y mucosas.
Se le practicó una ecografía que no mostró alteraciones, una TAC normal ,pielografía descendente normal, cistoscopia normal observándose durante el procedimiento, orina hematúrica proveniente del meato ureteral izquierdo.
En el laboratorio se observa anemia con un hematocrito de 26% y un sedimento de orina con campo cubierto de hematíes, no eritrocitos crenados ni cilindros, y la función renal es normal. Resto del laboratorio normal. La biopsia renal fue normal.
Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico.
Cual es el procedimiento, y cual el diagnóstico?




Se llevó a cabo una flebografía renal izquierda que mostró una severa estenosis a la altura del compás aorto mesentérico, visualizándose dilatación venosa en el hilio renal izquierdo y presencia de várices.
Se confirmó el diagnóstico de "Síndrome del cascanueces" (Nutcracker Syndrome)
"Nutcracker Syndrome"
La compresión de la vena renal izquierda entre la arteria mesentérica superior y la aorta (cascanueces) puede producir hipertensión venosa con várices hiliares y vasos colaterales. Cuando los vasos venosos dilatados erosionan los fornix renales se produce hematuria.
Es uno de los diagnósticos diferenciales que se plantea en el “Loin pain hematuria syndrome” (síndrome de lumbalgia-hematuria) que incluye: nefrolitiasis, nefropatía por IgA , cáncer del tracto genitourinario, dolor pélvico crónico y endometriosis
Los signos y síntomas clínicos asociados al síndrome del cascanueces incluyen dolor en flanco izquierdo que puede variar en intensidad, muchas veces con relación ortostática, hematuria, nauseas y vómitos relacionados con la compresión del duodeno al mismo nivel, varicocele izquierdo por trastornos del retorno venoso de la vena espermática homolateral y dolor testicular en el hombre o algias pelvianas en la mujer. También pueden observarse várices en miembros inferiores.
Si bien el diagnóstico puede sospecharse por eco doppler venoso, el gold Standard diagnóstico es la venografía.
El tratamiento depende de la severidad de los síntomas pero se ha utilizado stents en la vena renal, y reimplantación de la vena renal

Fuente:

Sugimoto I, Takashi O, Ishibashi H, Takeuchi N, Nagata Y, Honda Y. Left Renal Vein Entrapment Syndrome (Nutcracker Syndrome) treated with Left Renal Vein Transposition. Jnp J Vasc Surg. 2001 10:503-507. Abstract.
Oteki T, Nagase S, Hirayama A, Sugimoto H, Hirayama K, Hattori K, Koyama A. Nutcracker syndrome associated with severe anemia and mild proteinuria. Clin Nephrol. 2004 Jul;62(1):62-5.
PMID 15267016.