lunes, 14 de julio de 2008

Cual es el diagnóstico? Angioedema por Enalapril


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El angioedema, también conocido como edema angioneurótico o enfermedad de Quinke es una inflamación localizada transitoria de instalación abrupta que puede ocurrir en la cara, labios, lengua, manos, pies y mucosa gastrointestinal.
Si bien existen diferentes causas del angioedema, hay un acuerdo general en que existen 4 causas principales:
reacción alérgica de hipersensibilidad tipo I dependiente de IgE por una exposición a alimentos, drogas o sustancias ambientales.
reacción mediada por complemento debido a una deficiencia adquirida o hereditaria de la esterasa inhibidora de C1.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Idiopatico.
El angioedema por IECA tiene una incidencia reportada que varia del 0,1 al 1 %, pero en la mayoría de los estudios señalan una incidencia del 0,1 al 0,2%. En el estudio SOLVD la incidencia global fue de 5/1000 en el grupo tratado por enalapril y de 1/1000 en el grupo tratado con placebo en un seguimiento de 40 meses. El estudio OCTAVE, diseñado de manera doble ciego, randomizó 12.557 personas con HTA tratadas con enalapril para evaluar la incidencia de angioedema de manera prospectiva. Observó una incidencia de 6,8/1000 en 24 semanas de seguimiento. La incidencia parece ser mayor en aquellos pacientes que toman la medicación por primera vez. Sin embargo se ha observado que el edema puede ocurrir luego de días, meses e incluso años de estar tomando la medicación.
La fisiopatología no es de origen inmunológico debido a que no existe anticuerpos contra la droga, y estaría relacionada a una actividad aumentada de las bradiquininas. El edema puede ocurrir con cualquier IECA, independientemente de la estructura de la droga. La enzima convertidora transforma la angiotensina I en angiotensina II y también metaboliza las bradiquininas, por lo tanto si estas es inhibida, existe un incremento de las kininas que junto con la histamina y los componentes del complemento causan la extravasación de fluidos al espacio intersticial produciendo edema localizado sin fóvea.
Según los datos obtenidos del estudio OCTAVE los sitios mas comunes de afección son los labios y la cara. La mayoría tiene afectación de dos o más sitios. La dificultad para tragar, estridor, disnea, sialorrea o la dificultad para manejar la secreciones orales fueron reportadas en un numero menor de casos (<9%). Generalmente ocurre de manera repentina, sin ningún factor precipitante y con una rápida progresión. Se ha observado con mayor frecuencia en persona de raza negra, mayores de 65 años, enfermedad renal, y aquellos con historia de alergia estacional o a drogas.
Los eventos de angioedema pueden clasificarse según la severidad en: 1) no necesitan tratamiento, 2) requieren corticoide o catecolaminas, 3) requieren hospitalización, 4) requieren protección de la vía aerea o fallecen. Basándose en esta clasificación la gran mayoría de los pacientes pertenecen a la clase 1 o 2, pero existen reportes de casos que de manera infrecuente requirieron protección de la vía aérea o fallecieron. En general los pacientes mejoran rápidamente luego de la suspensión del tratamiento con IECA.
Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) tienen un perfil farmacológico similar en bloqueo del sistema renina-angiotensina, sin embargo, no afectarían el metabolismo de las bradikininas y son buenos candidatos para sustituir a los IECA en aquellos pacientes que han desarrollado efectos adversos. Sin embargo se han reportado casos de angioedema en pacientes que inician el tratamiento con ARAII, como en pacientes que recibían IECA y no habían desarrollado angioedema. En el estudio CHARM Altenative se observó que sólo un 2,6% de los pacientes con angioedema por IECA también lo presentaron por candesartán. El mecanismo exacto de la producción de angioedema es desconocido. Sin embargo no existen argumentos para considerar al los ARAII contraindicados en pacientes con angioedema relacionado a IECA.

Conclusiones
El angioedema es efecto adverso raro de la utilización de IECA. Puede ocurrir en cualquier momento luego de su administración aunque se observa con mayor frecuencia al inicio del tratamiento. Suele presentarse como formas leves sin comprometer la vida del paciente, revirtiendo con la suspensión del fármaco.

Bibliografía
1. Angioedema Associated With Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Use. Marco C; Lorenza C; Zingale L. Arch Intern Med. 2004;164:910-913.
2. Incidence and Characteristics of Angioedema Associated With Enalapril. Kostis B; Harold J; Rusnak J. Arch Intern Med. 2005;165:1637-1642.
3. Antagonistas de la angiotensina en la insuficiencia cardíaca. Fundació Institut Català de Farmacologia. Butlletí Groc. Octubre-diciembre 2003.Vol. 16, n.º 50.
4. Un caso notificado: Angioedema por valsartán Fundació Institut Català de Farmacologia. Universitat Autònoma de Barcelona. Butlletí Groc. Octubre-diciembre 1998.Vol. 11, n.º 5.
5. Angiotensin-converting enzyme inhibitor–induced unilateral tongue angioedema. Mlynarek A; Hagr K. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:593-5.
6. Tos y otros efectos indeseables de los IECA Institut Català de Farmacología Universitat Autònoma de Barcelona. Butlletí Groc. Octubre - diciembre 1994Vol. 7, n.º 4.

Cual es el diagnóstico? Osteonecrosis mandibular asociada a Bifosfonatos


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Se hizo diagnóstico de Osteonecrosis asociada Bifosfonatos (OAB)
La OAB de la mandíbula fue primero descripta en 2003 en un reporte de 36 pacientes quienes habían sido tratados por mas de 8 semanas con bifosfonatos quienes habían sido tratados con estas drogas y que se presentaban a la consulta con hueso expuesto de la mandíbula o en maxilar superior y que no respondían a tratamientos convencionales con ATB y debridamiento quirúrgico. En éste y otros informes subsecuentes más del 80% de los pacientes tenían el antecedente de cáncer y exposición intravenosa a bifosfonatos, mientras que eran raros los reportes de osteonecrosis de mandíbula asociada a bifosfonatos en pacientes con osteoporosis tratados con bifosfonatos orales (por ej Alendronato). Desde 2003, sin embargo varios miles de casos han sido reportados e el mundo.
Aunque muchos están de acuerdo en que existe la asociación entre exposición a bifosfonatos y desarrollo de una lesión inflamatoria necrótica de la mandíbula, hay controversia acerca de la epidemiología, patofisiología y manejo de la OAB. El riesgo de esta condición está relacionado con el tipo y duración de la exposición a los bifosfonatos con mayor riesgo entre los que usan la vía intravenosa (1% a14%) que con bifosfonatos orales. (<0,3%),>Bibliografía:
1) Advisory Task Force on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:369-376
2) Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-534
3) NEJM Image Challenge