domingo, 24 de agosto de 2008

Sobre los efectos inesperados de los tratamientos, o de la importancia del interrogatorio exhaustivo

Un paciente de 79 años con una historia de 5 meses de astenia y pérdida de 9 Kg peso consultó al médico. El paciente reportó episodios de alta temperatura, sudores nocturnos, y escalofríos durante estos últimos meses. En el examen físico no se encontró nada de importancia excepto congestión nasal leve. Los resultados de cultivos de sangre y orina y la Rx de tórax fueron normales. Fue tratado con un curso corto de ciprofloxacina, seguido de un curso de levofloxacina por una supuesta sinusitis, sin mejoramiento de los síntomas.
El paciente tenía antecedentes de enfermedad coronaria significativa (se había sometido a by pass coronario 5 años antes), reflujo gastroesofágico, hipotiroidismo y carcinoma transicional de vejiga que había sido diagnosticado 4 años antes y actualmente estaba en remisión completa. Su medicación incluía: atorvastatin, levotiroxina, aspirina y omeprazol. El paciente vivía en el medio oeste de los EE UU con su esposa e hijos. No era fumador y bebía alcohol ocasionalmente. Tenía múltiples actividades recreativas al aire libre y vivía en zona boscosa, aunque no refería haber sido picado por garrapatas. No había tenido contacto con animales. En su último viaje a Florida, 1 año antes, él ayudó durante varias semanas
a grupos encargados de enviar alimentos y otras provisiones a las víctimas del huracán Katrina.
Dos semanas después de completar la terapia antimicrobiana, el volvió a visitar a su médico. La astenia, fiebre intermitente y sudores nocturnos persistían. Los resultados de análisis generales fueron normales. Los resultados de los tests de función hepática y renales fueron normales. Tests serológicos para ehrlichia, Lyme y Nilo occidental fueron negativas. La TAC de tórax abdomen y pelvis reveló un aneurisma infrarrenal con cambios inflamatorios, altamente sugestivos de aneurisma micótico (Figura 1). La TAC llevada a cabo 1 año antes por su neoplasia de vejiga no había mostrado el aneurisma. Con estos elementos se interna en un centro hospitalario para evaluación.
En el examen físico, el paciente estaba alerta y orientado. Impresionaba crónicamente enfermo pero no agudamente enfermo. Su temperatura era de 38,3ºC. Su TA 111/65 mmHg, pulso 72 por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto y la saturación de oxígeno 99% respirando aire ambiente. Los pulmones estaban claros a la auscultación. Los ruidos cardiacos y los silencios estaban normales sin soplos. El abdomen era indoloro a la palpación y no había organomegalia. Sus miembros inferiores y superiores estaban aumentados de temperatura. El examen era normal y la investigación de sangre oculta fue negativa. El examen neurológico fue normal. El examen de piel era normal y no había dolor ni inflamación articular
El recuento de blancos fue de 9900/mm3 con 55% de neutrófilos, 27% de linfocitos, 16% monocitos, y 2% de eosinófilos. Formas inmaduras en bandas no fueron observadas. El hematocrito es de 32% y las plaquetas de 199000/mm3. El nivel de electrolitos fue normal. El nivel de urea era de 20 mg%, creatinina 1 mg% AST 75U/L (normal<50u/l),>
LT 50U/L (normal <50u/l),>
Cual es el diagnóstico?

Un día después de la cirugía el paciente ante un reinterrogatorio reportó haber recibido BCG intravesical por su cáncer de vejiga 11 meses antes de su admisión y que había tolerado bien el tratamiento.
Después de los nuevos datos obtenidos del interrogatorio, una tinción para bacilos ácido alcohol resistente fue llevado a cabo en una muestra de tejido obtenido en la cirugía, el cual fue positivo con 1 a 9 bacilos por cada 10 campos de inmersión en aceite. Una prueba con sonda de DNA fue positiva para complejo M tuberuculosis. En los cultivos desarrolló M Bovis, del tipo usado para la fabricación de la BCG susceptible a la mayoría de los tuberculostáticos usados menos a la pirazinamida.
El paciente recibió tratamiento con isoniacida y rifampicina por 1 año. En el control a los 3 meses después de la cirugía el paciente estaba bien y sus síntomas sistémicos se habían resuelto completamente.
Comentario:
El diagnóstico de fiebre de origen desconocido requiere una concienzuda y detallada historia y examen físico, de laboratorio así como estudios de imágenes apropiadas. La consideración de exposiciones, tratamientos o procedimientos puede proveer pistas para estrechar las probabilidades diagnósticas. En nuestro paciente, la historia de cáncer de vejiga, hizo que se considerara la inmunoterapia previa con BCG, pero solo después de que la cirugía del aneurisma micótico hubiese sido llevada a cabo. Aunque la incidencia de complicaciones sistémicas de la terapia intravesical con BCG es baja, y el aneurisma micótico raro, esta exposición debe ser considerada en cualquier paciente con síntomas y signos de infección quien haya tenido historia de cáncer superficial de vejiga y en quien se haya usado terapia intravesical con BCG. La temprana consideración de estos aspectos en la historia clínica del paciente reducirá el tiempo hasta el diagnóstico y reducirá los tests solicitados en la búsqueda del mismo.
La BCG es una cepa atenuada de M Bovis, que ha sido usada como vacuna para la tuberculosis por muchas décadas. Ensayos randomizados han demostrado que la instilación intravesical de BCG reduce el riesgo de recurrencia y progresión del cáncer de vejiga de alto grado. De aproximadamente 70000 nuevos casos de cáncer de vejiga que ocurren por año en los EE UU, 70% a 80% son tumores superficiales, y para ellos la terapia con BCG puede ser apropiada; esta terapia resulta en la eliminación sostenida del cáncer en 80% de los pacientes. El mecanismo, aunque no comprendido del todo, tiene relación con el estímulo de la respuesta inmune celular con la inducción de citoquinas que tienen actividad antiangiogénica, inhibiendo así la progresión tumoral.
Tanto reacciones locales como sistémicas a la BCG han sido descriptas con la instilación de BCG, aunque reacciones serias son raras. El más común de los efectos colaterales es la cistitis, con disuria, y aumento de la frecuencia urinaria, a menudo con febrícula y malestar general. Estos efectos desarrollan en el 70% de los pacientes dentro de las 2 a 4 horas después de la instilación y típicamente se resuelven dentro de las 48 horas. Si los síntomas son severos, una menor dosis de BCG es recomendada para instilaciones subsecuentes, la cual mantiene su eficacia. Un síndrome “sepsis like” con fiebre, hipotensión y fallo respiratorio ocurre en 0,04% de los pacientes rápidamente después de la instilación de BCG y representa una reacción de hipersensibilidad a la BCG.
La infección debido a la diseminación de BCG, puede resultar en hepatitis granulomatosa, neumonitis y prostatitis. En una serie de 2602 pacientes la hepatitis granulomatosa se vió en 0,7%, neumonitis en 0,7% y prostatitis en 0,9%. La infección de nuestro paciente tuvo una localización inusual; pocos casos de aneurisma micótico después de tratamiento con BCG han sido descriptos en la literatura. En la mayoría de los casos el diagnóstico se hizo tardíamente.
Las recomendaciones terapéuticas para infecciones relacionadas con BCG, están basadas en serie de casos y en opinión de expertos. Esta cepa es intrínsecamente resistente a la pirazinamida pero es susceptible a otros tuberculostáticos. Para pacientes con síntomas de severa cistitis que persiste mas de 72 horas después de la instilación, en ausencia de infección bacteriana se recomienda isoniazida con o sin rifampicina diarias durante 2 semanas. Para infección diseminada o infección fuera de la vejiga, lo cual está asociada a síntomas sistémicos, la duración óptima de la terapia es incierta, pero se recomienda como en otras infecciones micobacterianas ,tratamiento por 6 a 12 meses. Se agregan corticosteroides si hay agregados síntomas de hipersensibilidad., por ejemplo un síndrome de “sepsis like”. Para las infecciones vasculares como aneurisma micótico, la resección quirúrgica temprana es recomendada para minimizar el riesgo de ruptura.
Este caso destaca las consecuencias no buscadas de la terapia con BCG y la necesidad de que los pacientes y sus clínicos consideren la exposición previa a BCG al momento de evaluar nuevos síntomas y signos. Debido a que la infección por BCG puede ocurrir meses o años después de terminado el tratamiento, la vigilancia continua, y un alto índice de sospecha deben ser mantenidos indefinidamente después del tratamiento
Fuente:
Departamento de Medicina y Cirugía de la Universidad de Wisconsin
Departamento de Medicina de la Universidad de Michigan
Ambas en Ann Arbor

5 comentarios:

Anónimo dijo...

no estoy tan segura, pero podria ser un aneurisma por TBC que es sacular, con masa inflamatoria vecina y podria tener adenopatias, aunque esto no es siempre asi
en 2) lugar aneurisma por salmonella
3) aneurisma por sifilis, aunque este se d ama sgeneralmente en ascendente

por otro lado.. el paciente era HTA?

besos. DRA Perez Antueno

Juan Macaluso dijo...

gracias por participar Marianita, vos tenes el fuego sagrado, un Domingo haciendo trabajar la pensadera
a la tarde subo la definición del caso
muy interesante tu planteo

Anónimo dijo...

aunque tengo un conociemiento escueto de la clinica, lo importante es participar y sacar a relucir conocimientos, que parecian olvidados en la fascultad.....
del error se aprende y prefiero errar en una pag de internet y no con pacientes ajaja

saludos
Dra Perez De Antueno

Anónimo dijo...

ajjajaj que bien!! diagnostique adecuadamente y eso que no vi el paciente ajajjaja
parece que tendre que volver a la paqueña ciudad para ayudar en el hospital ajajja
y esto sin haber realizado residencia en clinica ajaj

Dra Perez Antueno

Juan Macaluso dijo...

Brillante como siempre lo tuyo Marianita. Te voy a tener que buscar casos un poco mas complejos para encontrar los límites de tu sagacidad clínica
un beso