domingo, 20 de julio de 2008

Vertigo Posicional Benigno

Muchos pacientes consultan al médico debido a mareos o trastornos del equilibrio. El mareo es un síntoma inespecífico; puede resultar de la alteración de casi cualquier sistema orgánico. Así, el diagnóstico diferencial para tales pacientes es amplio, y debe incluir causas médicas, neurológicas y otológicas. El vértigo que es la ilusión de movimiento de uno mismo con respecto a los objetos o de los objetos en relación a uno mismo.
El vértigo posicional benigno (VPB) es uno de los más comunes tipos de vértigo. Esta condición se presenta como mareo o vértigo de inicio súbito, provocado por ciertos cambios en la posición de la cabeza. El movimiento que más lo provoca es darse vuelta en la cama, acostarse o mirar hacia arriba. Aunque el vértigo posicional benigno se conoce desde siempre, no hace mucho se ha develado su fisiopatología. Partículas pequeñas de aspecto calcáreo flotando libremente en los canales semicirculares posteriores del laberinto vestibular ha sido observado in vivo en varios pacientes con este trastorno. Este hallazgo condujo al desarrollo de maniobras al lado de la cama del paciente, mediante las cuales esas partículas flotando libremente son desplazadas desde el conducto semicircular posterior a otra zona del laberinto vestibular . Tal maniobra usualmente corrige en forma inmediata y duradera el trastorno.
A pesar de lo aparentemente simple del problema, el diagnóstico y tratamiento del VPB es complejo, debido a que los pacientes pueden presentarse con algunos pero no todos los síntomas clásicos, habiendo algunas variantes. Además hay varios tipos de maniobras para tratar esta condición.
Patogénesis
Nuestra comprensión de la patogénesis del VPB ha mejorado dramáticamente debido a observaciones intraoperatorias de partículas libres flotando en la endolinfa del canal semicircular posterior. En algún momento se planteó la hipótesis de que las partículas estuvieran adheridas a la cúpula, más que flotando libremente en el canal. Sin embargo hoy día la hipótesis mas aceptada es esta última. También se acepta que las partículas están formadas por cristales de carbonato de calcio (otolitos) que normalmente están unidas a la membrana del utrículo, una de las dos estructuras sensibles a la gravedad en el oído interno.
El mecanismo exacto por el que las partículas flotantes producen el vértigo y el nistagmo es desconocido, pero presumiblemente el movimiento de las concreciones, cause alteración de la presión endolinfática y así desviación de la cúpula.
Es de hacer notar también que en la autopsia de algunos pacientes en los que se encuentran estas concreciones en el conducto semicircular posterior, no habían tenido nunca sintomatología.
A pesar de esta incerteza, todas las manifestaciones clínicas de VPB pueden ser explicadas por movimientos transitorios de concreciones dentro del canal semicircular posterior. Mas aún, este proceso patofisiológico es consistente con los hallazgos epidemiológicos de la condición, ya que el trauma cefálico es un antecedente frecuentede VPB, presumiblemente debido a la dislocación de los otolitos desde el utrículo, migrando al canal semicircular posterior.
Manifestaciones clínicas y evaluación:
Muchos pacientes reportan mareos; ellos también pueden tener vértigo. En algunos trastornos, incluyendo el VPB, el vértigo es el síntoma más prominente, y los mareos, y trastornos del equilibrio. Los pacientes con mareos pueden tener también trastornos del equilibrio. En algunos trastornos neurológicos, la alteración del equilibrio puede estar presente sin mareos. La lista de las causas mas comunes de mareos se ven en la tabla. VPB, Enfermedad de Meniere, migraña, insuficiencia vertebrobasilar, y trastornos de pánico están asociados con vértigo recurrente. Ellos pueden ser distinguidos de otros tipos de vértigos por varias características de los síntomas. VPB es provocado por un cambio de posición de la cabeza y dura segundos. En el Meniere, el vértigo ocurre espontaneamente, dura minutos u horas y es acompañado por pérdida unilateral del oído y tinnitus. La migraña asociada al vértigo es altamente variableen duración y usualmente precede o es acompañada de cefalea. El vértigo en la insuficiencia vertebrobasilar está asociada con síntomas de tronco cerebral tales como diplopia, disartria, y parestesias faciales. El vértigo es a veces un síntoma de ataque de pánico que puede durar tanto como uno o dos días. El síntoma mas prominente del VPB es el vértigo al darse vuelta en la cama en forma lateral. También ocurre cuando el paciente eleva la mirada hacia arriba (por ejemplo para colocar un objeto en un estante alto) o hacia abajo (atarse el cordón de los zapatos o arreglar su corbata). El inicio del vértigo está a menudo asociado a nausea, con o sin vómitos. En el primer episodio la aparición súbita del cuadro puede producir una sensación de miedo en el paciente que lo lleva a consultar a una sala de emergencias. Típicamente cada episodio de vértigo dura 10 a 20 segundos. La historia natural no ha sido bien caracterizada pero parece que el VPB es usualmente autolimitado y que puede estar presente por semanas o aún años, con remisiones y exacerbaciones caprichosas e impredecibles. La mayoría de los pacientes rápidamente aprenden a evitar los movimientos que provocan vértigo. Este evitar los movimientos que producen vértigo es comprensible, pero irónicamente prolonga el curso de esta condición.
Algunos pacientes tienen trastornos mas serios del equilibrio. En algunos se encuentra una reducción unilateral de la función del canal semicircular horizontal. Además, esta condición a menudo sigue a un trauma cefálico o a neuronitis vestibular. En estos pacientes, la disfunción laberíntica usualmente afecta más que el canal semicircular posterior, que es la porción del oido interno afectado por el VPB. Así, el vértigo provocado posicionalmentepuede ser parte de una constelación de síntomas que incluyen inestabilidad en la marcha y desequilibrio durante los movimientos rápidos de la cabeza.

El diagnóstico de VPB puede ser establecido en forma definitiva por el test de Dix-Hallpike (a veces erróneamente llamada de Barany) (figura). Los criterios diagnósticos incluyen la aparición durante el test, de nistagmo mixto torsional y vertical con el polo superior del ojo batiendo hacia el oido afectado y el nistagmo vertical batiendo hacia la frente. El nistagmo típicamente tiene 1 a 2 segundos de latencia, dura 10 a 20 segundos y está asociado con sensación de vértigo rotacional. Después que el paciente vuelve a la posición sentada, se observa nuevamente nistagmo, pero la dirección del mismo es inversa. Aunque no es aconsejable repetir la maniobra debido a que puede interferir con el tratamiento posterior con la maniobra de Epley, si uno repite el test de Dix-Hallpike, esto resulta en disminución de la intensidad del vértigo y del nistagmo.
Una pregunta que surge cuando el médico internista examina a un paciente con VPB es si se debe derivar al paciente al especialista para completar la evaluación. En general, los pacientes que responden bien a la maniobra de Epley no requieren ser enviados en consulta. Sin embargo, los pacientes con hallazgos anormales en el examen neurológico, o aquellos con nistagmo posicional atípico, o los que no responden a la maniobra de Epley deben ser sometidos a evaluación con especialista

Maniobra de Dix-Hallpike(Figura Click para ampliarla)
Epidemiología:
El VPB ha sido la causa mas comúnmente reconocida de trastorno vestibular. El promedio de edad es 54 años con un rango entre 11 y 84 años. La incidencia es de 107 casos por 100.000 habitantes por año, aunque si se es estricto con los criterios de inclusión como por ejemplo la aparición de nistagmo con la maniobra de Dix-Hallpike, en un estudio japonés, la incidencia fue de 10,7 casos por 100.000. En una encuesta realizada en una clínica de trastornos del equilibrio y mareos el 17% de los pacientes sufren VPB. Los antecedentes comunes al VPB incluyen neuronitis vestibular y trauma cefálico
Otros trastornos:
Aunque la vasta mayoría de los pacientes que se presentan con vértigo paroxístico provocado posicionalmente tienen VPB, una pequeña fracción de pacientes tienen otros trastornos. El mas común den ellos es el vértigo posicional benigno del conducto semicircular horizontal, a diferencia del VPB clásico en el que el afectado es el conducto semicircular posterior.
Infrecuentemente los pacientes que consultan por vértigo provocado posicionalmente tienen trastornos del sistema nervioso central en vez del sistema vestibular. Mas raramente los pacientes tienen tumores de fosa posterior se presentan con vértigo y nistagmo y en esos casos es difícil la diferenciación con VPB
Tratamiento:
El tratamiento actualmente recomendado para el VPB está basado en una maniobra realizada al costado de la camilla descripta por Epley. El propósito de la maniobra mostrado en la figura, es recolocar las concreciones calcareas desde el conducto semicircular posterior dentro del vestíbulo del laberinto vestibular donde presumiblemente se vuelven a adherir dejando de causar vértigo con los movimientos cefálicos. La maniobra tiene la ventaja del hecho que los otolitos flotantes tienen una densidad que excede a la endolinfa que los rodea. Como resultado de ello los otolitos pueden ser movidos dentro del laberinto en forma no invasiva a través de una secuencia de movimientos cefálicos que utilizan la fuerza de gravedad para recolocar los otolitos en su lugar. La severa enfermedad artrósica cervical, y un alto grado de enfermedad carotídea así como enfermedad cardiaca inestable son contraindicaciones de la maniobra
La publicación original de Epley para VPB reportó un 80% de éxito después de una única sesión y 100% si se repetía la maniobra en más de una sesión. Posteriormente otros reportes daban una tasa de éxitos del 44% a 88%. La tasa de recurrencia es de 30%.
Hay otras maniobras descriptas además de la de Epley como la descripta por Semon que requiere movimientos abruptos de la cabeza. También están para los pacientes que fracasan en sus respuesta con maniobras o tienen contraindicaciones para ellas, los ejercicios de Brandt–Daroff , que consisten en movimientos repetitivos de la cabeza de lado a lado. Estos ejercicios tienen la ventaja que lo pueden realizar los propios pacientes en su casa y no tienen necesidad de consultar al médico en caso de recidiva del cuadro.

Maniobra de Epley(Figura. Click para ampliar)
Después de realizadas las maniobras es aconsejable que el paciente permanezca en posición no decúbito horizontal durante 24 hs (tratar de estar sentado o de pie), para disminuir la probabilidad de que los otolitos se alojen nuevamente en el conducto semicircular posterior. No se deben usar rutinariamente medicamentos sedantes laberínticos del tipo del Dimenhidrinato u otros por sus efectos colaterales de sueño, letargia y empeoramiento del equilibrio. También su uso prolongado puede endentecer la adaptación del sistema nervioso central al trastorno laberíntico, especialmente si se usan más de 2 semanas.Además deben ser prescriptos solo después de haber investigado la causa del vértigo.
Para los raros pacientes con síntomas severos e intratables, que no responden a las maniobras, la cirugía es una opción. Hay dos tipos de procedimientos para anular el conducto semicircular posterior. En la neurectomía simple se cortan las fibras del octavo par que hacen sinapsis con las células del canal semicircular posterior. El otro procedimiento es ocluir el conducto. Ambos tienen una alta tasa de éxitos.

Haga click para acceder Videos de Maniobra de Epley y Patogenia del VPB

http://es.youtube.com/watch?v=pa6t-Bpg494

http://es.youtube.com/watch?v=eOuzUi5ckrk


http://es.youtube.com/watch?v=NQr7MKJBAJY&feature=related

http://es.youtube.com/watch?v=BbKU0AbbARg&feature=related

http://es.youtube.com/watch?v=mmBB2bu1gEQ&feature=related

Bibliografía:
1) "The New England Journal of Medicine". Review article. Volume 341:1590-1596November 18, 1999
Number 21
2) Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998;339:680-685
3) Epley JM. Positional vertigo related to semicircular canalithiasis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:154-161
4) Epley J. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:399-404

12 comentarios:

Anónimo dijo...

hola estoy preocupada tengo a mi hermana que en su clase de yoga se sintio mal comenzo con presion alta luego vomitos la llevan luego de varias horas a la clinica y le dicen que es vertigo posisional benigno la hidratan le colocan reliveran y la mandan a la casa con dramamine y enalapril ella sigue con vomitos, pregunta adonde tengo que ir para otro tratamiento o que mejore le dijeron que en tres dias y con reposo estaria mejor esto no me convense que otra cosa puedo hacer somos de cordoba argentina hay un lugar o un especialista que se especialize en esto gracias .
gladys

Juan Macaluso dijo...

Gladys: el vértigo posicional benigno puede cursar con vómitos, y a veces puede durar varios dias. De todas maneras , ni la hipertensión arterial ni la cefalea son parte del síndrome. Yo creo que consultaría a un clínico de confianza para que le haga un examen como corresponde
juan

metgegeneral dijo...

Juan Carlos, excelente tu articulo. Si no te parece mal coloco el link en el articulo de mi blog (siento que al estar en catalan no puedas consultarlo correctamente).

Juan Macaluso dijo...

Puedes hacerlo metgegeneral,y gracias por el comentario

Anónimo dijo...

Hola,

Les cuento que hace mucho sufro de Artritis Psoriasica. En www.dermamedic.com.ar encontre un articulo que me dio muchas esperanzas de aliviar un poco esta enfermedad y quisiera compartirlo con ustedes. Los invito a conocerlo en la pagina http://www.dermamedic.com.ar/web-tratamiento-patologia-artritis-psoriasica-diagnostico-ecografia-musculoesqueletica-psoriasis-entesitis.asp
Saludos a todos y suerte !!!

Matu

Anónimo dijo...

Hola! Yo también tengo Vertigo posicional benigno desde los 14 años, y tengo 25. No conozco a nadie más que lo padezca, pero me gustaría hablar de ello con gente a la que le ocurra, pues 'mal de muchos consuelo de tontos'. Yo me sentiría mejor hablando de lo que me pasa con alguien similar, que con los médicos, que poco me han ayudado. Hace dos años que no me da *toquemos madera!!* pero a veces lo veo venir.. ¬¬ Cuando me da es 'a lo grande', unos 10-15 días en la cama super mareada (siempre lo describo como: imaginate que acabas de bajar de la montaña rusa mas bestia y estar mareadiiisimo y todo te DA VUELTAS como si estuvieras borrachisimo tb) sin moverme y comiendo tumbada, levantandome a vomitar y queriendo morir, y los 3 meses siguientes andando despacito y sin apenas moverme como un viejito, es horriiiible. Soy de Bilbao, España y soy mujer de 25 años. !Saludos a todos! mi email: risknbls@hotmail.com

Anónimo dijo...

Yo tuve hace 3 semanas un vertigo -jamás entendí como me agarró por que jamas lo había tenido >.> Me empecé a sentir abombada y de repente me empezó a girar rápido todo (como si me hubiesen girado rápido en una silla) fui a ver algunos medicos: unos neurologos me decian que era neuronitis vestibular y otros v.posicional benigno) me hicieron las maniobras, y me mandaron a hacer audiometrias, una nistagmografia, un examen vestibular, y una neurologa me aconsejo hacerme una tomografia del cerebro y una de la cervical. Todavia estoy esperando para hacerme todos estos estudios, pero los comento para que vean que es lo que me enviaron a hacer (vi a un neurologo y a un otorrino). Cada día estoy mejor, sin embargo algunos dias me levanto un poco abombada. Espero que les sirva!! saludos!

Augusto Navarro dijo...

Hace unos 15 días comencé con vértigo, que se presenta al acostarme, darme vuelta de un lado a otro en la cama, al levantarme, al mirar hacia arriba, al inclinar la cabeza hacia izquierda o derecha. En estos momentos también tengo zumbidos en los oídos -algo molesto por supuesto-. Me hicieron T.A.C. contrastado de cerebro, me dio normal; Rx de columna cervical, de F, P, y Perfil en flexión y extensión. El resultado de éste dio leves signos radiológicos de artrosis. Otro estudio que dio normal es una ECO DOPLER de los vasos del cuello. Ahora estoy con estudios de oídos. En esta página encontré algunos ejercicios que comenzaré a practicar. Espero obtener buenos resultados. Me olvidaba, me realizaron en Oftalmología un fondo de ojos, también dio normal. A todos los que tienen este síndrome les deseo suerte. Augusto Navarro

Anónimo dijo...

Hola les cuento llevo 5meses con vértigo me hice las maniobras pero todavía pierdo el equilibrio todos los días ruego que se me pase esto saludo y fueras a todos los que tenemos esto


Y

Anónimo dijo...

Hace casi una semana que padezco vertigo vestibular benigno y la verdad que es espantoso, ni puedo comer porque enseguida me da nauseas. Hago la maniobra de Epley, espero se vaya pronto. Lo comparto con ustedes, nada mas.
Saludos.

Anónimo dijo...

Hola! Tengo 34 años y hace dos semanas comencé a padecer de mareos. El primero que tuve fue al girar de costado en la cama cuando dormía. Visité a 2 médicos clinicos y me recetaron Dramamine!! unos chantas. Tengo que ir a uno que me haga las maniobras a ver si se acomoda el otolito.. Saludos y agradecido por los comentarios

Anónimo dijo...

Hola soy de Mexico y me llamo Alberto Estrada. Alguien sabe de un caso en donde se haya curado del todo el vertigo postural benigno? Yo lo tengo desde hace 2 semanas y se que ustedes entienden lo espantoso que es. Dejo mi correo box_783@hotmail.com