miércoles, 2 de julio de 2008

Ateneo Hospital Pintos 02/07/2008. Mujer de 24 años con convulsiones y calcificaciones cerebrales

Paciente de 24 años, sexo femenino
Motivo de consulta: derivada desde Salud Mental a Neurología en el mes de Mayo 2008 por crisis convulsivas desde la adolescencia por presentar refractariedad e intolerancia al tratamiento (Carbamazepina)
Examen físico: negativo. No hay signos de foco neurológico.
Se solicitó en la consulta EEG y TAC de cerebro.
Antecedentes: una gesta a término por cesárea. Retraso mental leve. Presenta como antecedente dos internaciones por dolor abdominal en años 2004 y 2005. En una oportunidad se realizó TAC de abdomen: "enlentecimiento del pasaje de contraste en ileon. Leve dilatación de delgado". En ambas oportunidades se constató paciente adelgazada con hipotrofia muscular.
En año 2004 es derivada de la localidad de Cacharí por presentar pérdida de conocimiento. Hemorroidectomía año 2005
En Junio de 2008 consulta con TAC de cerebro que muestra calcificaciones cerebrales occipitales .


Se discutió en ateneo haciéndose los diagnósticos diferenciales en relación a convulsiones generalizadas primarias y secundarias o sintomáticas. Con respecto a la paciente, se consideró portadora de convulsiones sintomáticas en el contexto de calcificaciones cerebrales. Por ello se consideraron las causas frecuentes de calcificaciones cerebrales fisiológicas y patológicas. Se consideró que la paciente es portadora de calcificaciones cerebrales patológicas.
Causas de calcificaciones cerebralesCausas fisiológicas: plexos coroideos, duramadre, Habénula, carótida paraselar, ligamento petroclinoideo, pineal, tentorio.
Causas patológicas:
1) Inflamatorias: Abscesos, Neurocisticercosis, Citomegalovirosis congénita , Rubéola congénita, Toxoplasmosis congénita, Herpes (TORCH), Paragonimiasis, Torulosis, Triquinosis(raro), Tuberculoma, Meningitis Tuberculosa
2) Neoplásicas: Gliomas, Craneofaringiomas, Hemangioma, Lipoma de cuerpo calloso, Meningioma, Metástasis(raras), Retinoblastoma metastático, Pinealoma, Adenoma pituitario(raro)
3) Otras: Aneurismas, vasos ateroscleróticos, Malformación arteriovenosa, Calcificación cerebral familiar, Calcificación idiopática de los ganglios basales, Hipoparatiroidismo adquirido, Hipoparatiroidismo congénito(Enfermedad de Fahr), Pseudohipoparatiroidismo, Enfermedad de Sturge Weber(angiomatosis encefalotrigeminal), Esclerosis tuberosa (Enfermedad de Bourneville), hematoma subdural.
Con respecto a la localización occipital bilateral se consideró como altamente probable que la paciente fuera portadora de Enfermedad Celíaca, entidad que con mucha frecuencia presenta calcificaciones cerebrales en localización occipital. Se solicitaron entonces, además de estudios de laboratorio generales incluyendo metabolismo fosfocáclcico, magnesio etc que fueron todos normales, y los siguientes estudios específicos:
Ac antiendomisio IgA(+): 1/180. Ac antitransglutaminasa (+): 64 U/ml (VN:19). Ac antigliadina IgA. (+): 52 U/ml (VN: <20)>se concluye que la paciente es portadora de una Enfermedad Celíaca con manifestaciones a nivel de Sistema Nervioso Central.
Manifestaciones neurológicas de la Enfermedad Celíaca<: Se estima que hasta un 10% de los pacientes con enfermedad celiaca desarrollan manifestaciones neurológicas. Dentro de ellas, las mas frecuentes son: Ataxia, neuropatía periférica, depresión, epilepsia y migraña. Otras manifestaciones menos frecuentes: neuropatía periférica ,miopatía, ataxia con mioclonus, mielopatía, demencia, migraña, epilepsia , síndrome del túnel carpiano, infarto isquémico cerebral , meningitis, síndromes desmielinizantes , degeneración cerebelosa El hallazgo más característico en las técnicas de neuroimagen son las calcificaciones cerebrales. En el 17% de los casos estas son bilaterales. Aproximadamente la mitad de los pacientes con EC presentan calcificaciones cerebrales.
La mayoría de pacientes con EC con calcificaciones cerebrales presentan además epilepsia. En 1988 Sammaritano es el primero en proponer la existencia de un síndrome específico, que incluye calcificaciones intracraneales, enfermedad celiaca y crisis parciales.
Posteriormente Gobbi en 1992 publica la más amplia serie de pacientes con esta triada: Síndrome de Gobbi
Se han postulado diferentes teorías:
1) Déficit nutricional vitamínico y de oligoelementos secundario a malabsorción
2) Autoinmune mediante reacción cruzada de los anticuerpos contra el gluten con los epítopes de las células de Purkinje.
Exámenes patológicos: se ha hallado infiltrado inflamatorio perivascular y pérdida parcheada de células de Purkinje. El predominio en determinada población (italiana), sugiere una predisposición genética.
El compromiso neurológico de la Enfermedad Celíaca comienza inicialmente con crisis parciales, sin un sustrato visible en las imágenes, agregándose si no se hace tratamiento precoz de supresión del gluten en la dieta, calcificaciones occipitales al principio unilaterales. Si el paciente continua sin tratamiento, al cabo de 2 años se agrega retraso mental progresivo. Por todo ello es importante la sospecha clínica y la instauración precoz del tratamiento.
Es de hacer notar que el componente digestivo de la Enfermedad Celíaca como clásicamente está descripto no es obligado en la presentación de la enfermedad por lo que hay que tener un alto índice de sospecha de la misma en pacientes con epilepsia de causa dsconocida.
Conclusiones: se presentó en ateneo a una paciente de 24 años, con convulsiones tónico- clónicas generalizadas calcificaciones cerebrales occipitales y retraso mental leve, en quien se llegó al diagnóstico de Enfermedad Celíaca en base a la clínica, al laboratorio y a la respuesta terapéutica a la supresión del gluten, no pudiéndose lamentablemente confirmar definitivamente el diagnóstico con biopsia de delgado.
Cuando en una base de datos como Medline se realiza una búsqueda cruzando calcificaciones cerebrales y convulsiones, la Enfermedad Celíaca surge como la causa más prevalente. Sin embargo el clínico que ve pacientes adultos, piensa en esta enfermedad tan frecuentemente como debiera, dada la alta prevalencia de esta entidad en la población general.
La Enfermedad Celíaca es una de las pocas enfermedades en que tenemos estadística propia de la Argentina realizadas en el Hospital Nacional de Gastroenterología Dr Bonorino Udaondo, que publicó una prevalencia en la población general de 1/200 a 1/250 pacientes.
Lo que es importante es pensar siempre en la enfermedad, y tener un bajo umbral de sospecha ante síntomas tan diversos como por ejemplo: anemia de causa incierta y refractaria, osteoporosis en pacientes jóvenes sobre todo de sexo masculino, esterilidad, trastornos de la coagulación, síntomas digestivos que se parecen al colon irritable, aumento inexplicable de transaminasas, y como en el caso que motivó esta presentación, la presencia de síntomas neurológicos como convulsiones y retraso mental sobre todo si van acompañados de convulsiones.Los síntomas digestivos como diarrea crónica así como malabsorción franca no están presentes siempre, y menos aun en la sesgada población adulta que recibe el clínico después de haber pasado la edad pediátrica sin diagnóstico. De hecho, hay pacientes en que éste se establece en la sexta o séptima décadas de la vida. Muchos de ellos son obesos.
Por lo tanto hay que pensar siempre en esta entidad y las siguientes son situaciones en que el clínico debiera pedir un screening básico de laboratorio que consiste en IgA Antitransglutaminasa, IgA Antiendomisio e IgA total (ya que los pacientes con déficit congénito de IgA pueden no elevar los Anticuerpos aun en presencia de la enfermedad). Los Ac anti gliadina sonpoco específicos por lo que no se los pide de entrada. De ser positivos los Ac el diagnóstico debe obligatoriamente confirmarse por biopsia endoscópica
En quien solicitar anticuerpos:1) Dermatitis herpetiforme
2) DBT insulino dependiente
3) Sme de Down, Turner
4) Déficit de IgA
5) Talla baja
6) Retraso puberal
7) Infertilidad
8) Hipoplasia severa del esmalte dentario
9) Más de 3 estomatitis/año
10) Hipertransaminasemia de etiología desconocida
11) Epilepsia que en la TAC muestra calcificaciones occipitales
12) Procesos autoinmunes de etiología mal definida (hepatitis, tiroiditis, artritis)
13) Síndrome de intestino irritable con mala respuesta al tratamiento
14) Osteoporosis
15) Familiares directos de un paciente celíaco
16) Trastornos hemorragíparos
Por último es interesante que dada la alta prevalencia de la enfermedad en población asintomática, actualmente muchos endoscopistas cuando realizan estudios por otro motivo observan el aspecto endoscópico de la mucosa duodenal mas allá del bulbo duodenal , sobre todo distal a la papila ya que hay signos endoscópicos sugestivos de enfermedad celíaca como son el “peinado” de los pliegues, la visión de vasos del corion con gran facilidad y la presencia de un patrón empedrado que ellos denominan “patrón mosaico”.
BibliografíaGobbi G, Bouquet F, Greco L, Lambertini A, Tassinari CA, Ventura A, et al. Coeliac disease, epilepsy, and cerebral calcifications. The Italian Working Group on Coeliac Disease and Epilepsy. Lancet 1992; 340 (8817): 439-43.
Hernandez MA, Colina G, Ortigosa L. Epilepsy, cerebral calcifications and clinical or subclinical coeliac disease . Course and follow up with gluten-free diet. Seizure 1998; 7 ( 1): 49-54.
Bernasconi A, Bernasconi N, Andermann F, Dubeau F, Guberman A, Gobbi G, Olivier A. Celiac disease, bilateral occipital calcifications and intractable epilepsy: mechanisms of seizures origin. Epilepsia 1998; 39 ( 3): 300-6.
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Epilepsy, cerebral calcifications and coeliac disease. The importance of an early diagnosis]
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Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay. romadiaz@msn.com

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Coeliac disease, epilepsy and cerebral calcifications.
Gobbi G.
Ospedale Maggiore Pizzardi, Unita Operative di Neurologia Infan., Largo Nigrisoli 2, 40133 Bologna, Italy. giuseppe.gobbi@ausl.bologna.it
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Nakken KO, Røste GK, Hauglie-Hanssen E.
National Centre for Epilepsy, Sandvika, Norway. karl.otto.nakken@epilepsy.no


Presentó la Dra Serena Kolman

4 comentarios:

Bochin dijo...

Habría que pensar (entre otras cosas) en enfermedad celíaca porque he encontrado que la enfermedad celíaca (EC) se ha asociado a varios trastornos neurológicos, con un claro aumento de la incidencia de la epilepsia con respecto a la población normal, inclusive recientes publicaciones describen la asociación de epilepsia, calcificaciones cerebrales y enfermedad celíaca (EPICAEC).Abrazo Juan.Seguiré pensando otros diagnósticos.

Juan Macaluso dijo...

Bochin , sos un fenómeno ese es el diagnóstico. No me dejaste siquiera poner el resto del ateneo

MARCO alias dr Machette dijo...

que grande!!!
casi me da verguenza hablar, si tuviera sombrero me lo sacaria, haciendo reverencia...
un abrazo y la verdad el dolor abdominal,la dilatacion del ileon y el retraso mental sumados al adelagazamiento, talvez lo hubiera pensado si hubiera sido un paciente pediatrico.
pero bue... me falta un golpe de horno. atte marco

Bochin dijo...

Así que es una enf celiaca ! el dolor abdominal, la falta de absorción de la CZP, el enlentecimiento del pasaje de contraste en ileon con dilatación de delgado, la delgadez e hipotrofia, hacían pensar en enf celiaca.Cuando encontré la relación con calcificaciones cerebrales occipitales y epilepsia quedaba redondo.