miércoles, 25 de junio de 2008

Ateneo Hospital Pintos 25/06/08. Mujer de 20 años con precordialgia súbita severa.

Paciente femenina 20 años
Motivo de Internación: precordialgia
Enfermedad actual: refiere la paciente que presentó un dolor agudo en la región precordial de comienzo súbito y coincidiendo con la deglución de un sorbo de gran volumen de una gaseosa, mientras se encontraba en una confitería bailable. El dolor tuvo máxima intensidad desde el comienzo (10/10), y duró con esas características 5 minutos para ir disminuyendo sin desaparecer completamente hasta la consulta en un centro asistencial. El dolor era transfixiante y con irradiación a ambos hombros, aumentaba con los movimientos respiratorios. No refería tos, resfrío ni cuadros respiratorios los días previos al episodio.
Antecedentes personales: no refiere. La madre (que la acompaña en la consulta) dice que ha tenido trastornos de alimentación con adelgazamiento en el último año. Niega bulimia.
Antecedentes familiares: sin importancia
Examen físico: Paciente adelgazada en regular estado general, BMI 17, facies dolorosa. Taquipnea (fcia respiratoria 25 x minuto), fcia cardiaca: 100 x minuto regular, afebril.
Examen físico: el único elemento positivo en el examen físico es un frote pleuropericárdico en región precordial, que se ausculta con gran dificultad debido a la limitación a la inspiración profunda que el dolor le provoca.
Se interna. Se solicita Rx y TAC de tórax (imágenes)
Laboratorio: Gr 4650000 Hb 11,3 Hto 41% Gb 11500 Ns 79% N en cayado 8%. ESD 48mm. Urea 48 mg%. Creatinina 1,1 mg%. Uricemia 4,5 mg%. Hepatograma sp. Sedimento de orina sp Latex AR neg FAN neg. PPD neg.
Electrocardiograma: taquicardia sinusal.

La paciente se internó en UTI con diagnóstico de perforación espontánea de esófago (Síndrome de Boerhaave), en base a la clínica de la paciente y a la presencia de neumomediastino en la Rx de Tórax con el signo de la V de Naclerio (despegamiento de la pleura mediastínica en el borde cardíaco izquierdo por aire en forma de V) y la TAC. Se le administró Piperacilina /Tazobactan + Vancomicina +Clindamicina EV, Clorhidrato de Morfina, hidratación parenteral, evolucionando con mejoría de los síntomas. La paciente se derivó a un instituto asistencial de La Plata donde se le realizó un tránsito de esófago con material de contraste hidrosoluble que mostró en la TAC: mínimo escape del contraste al mediastino. Se practicó una endoscopía digestiva alta que no mostró el lugar de la perforación, observándose una esofagitis de 1/3 inferior. Se decidió no intervenir quirúrgicamente a la paciente en forma inmediata y controlar de cerca el cuadro debido al buen estado general de la paciente a la buena evolución y a que se interpretó como una perforación mínima que podía ser pasible de tratamiento conservador. La paciente evolucionó sin fiebre y con excelente respuesta clínica por lo que fue externada al cabo de 2 semanas de tratamiento ATB con normalización de la Rx de tórax.

Conclusiones: se presentó una paciente de 20 años con dolor terebrante en región precordial baja, de aparición aguda, con acmé inicial y de intensidad máxima (10/10), y coincidiendo con la deglución de un sorbo de gran volumen de una gaseosa. La presencia de aire en mediastino en las imágenes  confirma el diagnóstico de ruptura esofágica. En una charla a solas con la madre de la paciente esta admitió que había sido testigo de varios episodios de vómito provocado post ingesta.
No sabemos si estos reiterados episodios de vómitos provocados puedan, a través de una esofagitis por reflujo haber condicionado al órgano ante la deglución de un gran volumen de una bebida gaseosa, a la penetración de un pequeño volumen de gas, a través de una perforación puntiforme no demostrada en la endoscopía , o directamente atravesando la pared esofágica por permeación en un momento de alta presión de la zona.
El diagnóstico diferencial más fuerte en este caso es el de Neumomediastino espontáneo, aunque la presencia de escape de medio de contraste en el esofagograma avalan el diagnóstico de SB.
De todas maneras la forma súbita de presentación, la coincidencia con el acto deglutorio, y la presencia de aire en el mediastino que desapareció en la evolución, nos autorizan a diagnosticar perforación espontánea de esófago, lo que configura un Síndrome de Boerhaave. El frote pleuropericárdico que presentaba la paciente probablemente se trate del "signo de Hamman", descripto por Louis Virgil Hamman MD del Johns Hopkins, y que se trata de un "crujido" que se ausculta en el precordio, sincrónico con el latido cardíaco y que es indicativo de neumomediastino espontáneo.
Es llamativa la buena evolución de la paciente sin cirugía y con tratamiento médico exclusivo. Pensamos que la buena evolución se debió a que la perforación de la pared esofágica fue mínima con cierre espontáneo inmediato y que eso permitió el pasaje de burbujas aéreas ingeridas con la gaseosa, además de un tratamiento ATB de amplio espectro administrado muy precozmente.
Síndrome de Boerhaave:
En 1724 el Dr Hermann Boerhaave describió el primer, y probablemente mejor conocido caso de perforación esofágica . El Barón von Wassenaer, el gran almirante holandés después de una gran comilona procedió a la emesis autoprovocada como era su costumbre luego de grandes excesos de alimentos y alcohol. Sin embargo en esta ocasión, el almirante experimentó un súbito y severo dolor en su abdomen superior después de una mínimamente productiva arcada. La muerte sucedió en menos de 24 hs, y su autopsia reveló un desgarro transversal del esófago distal y contenido gástrico en el espacio pleural. La ruptura espontánea de esófago es una rara pero peligrosa entidad que hoy día es conocida como Síndrome de Boerhaave
Típicamente ocurre luego del esfuerzo emético. El Síndrome de Boerhaave (SB) es una perforación transmural del esófago que debe distinguirse del Síndrome de Mallory- Weiss , o desgarro esofágico no transmural asociado a vómitos. Debido a que está asociado generalmente a vómitos, en realidad el SB no debiera llamarse verdaderamente espontáneo, sin embargo se sigue utilizando el término para distinguirlo de la perforación iatrogénica que es el 85/90% de las rupturas esofágicas.
El diagnóstico puede ser dificultoso a veces porque no siempre están todos los síntomas clásicos presentes, y el retraso a la consulta médica es frecuente. El reconocimiento temprano de esta condición potencialmente letal es vital en el pronóstico del paciente.. La mediastinitos, la sepsis y el shock son manifestaciones tardías de la enfermedad.
La mortalidad varía de acuerdo a las series pero es de aproximadamente 35%, constituyéndose en la perforación más letal de todo el tracto gastrointestinal. Los mejores resultados se ven con el diagnóstico temprano
Y la cirugía dentro de las 12 hs de de la ruptura. Si la cirugía es retrasada más de 24 hs la tasa de mortalidad aumenta a más de 50% y casi a 90% después de 48 hs. Sin tratamiento quirúrgico la mortalidad es cercana al 100%.
Patofisiología:La ruptura esofágica en el SB es postulada como el resultado de un aumento súbito en la presión intraesofágica producida durante el vómito, como resultado de una incoordinación motora causando fallo de relajación del músculo cricofaríngeo. El síndrome está asociado a excesos de ingesta alcohol y alimentos. El 50% de las ruptura espontáneas de esófago se da en pacientes con reflujo gastroesofágico, sugiriendo que la facilidad en transferencia de presiones del abdomen al tórax puede ser un factor condicionante. Asimismo se han reportado con frecuencia creciente las rupturas esofágicas en pacientes con bulimia o vómitos frecuentes de cualquier etiología. El lugar que con más frecuencia sufre el desgarro en el SB es la pared posterolateral izquierda del tercio inferior del esófago a 2 o 3 cm de la unión gastroesofágica. El segundo más común sitio de ruptura es en el esófago subdiafragmático.
Morbimortalidad:La tasa de mortalidad es alta. Es la más letal de las perforaciones del tracto gastrointestinal. La tasa de mortalidad es aproximadamente 30%, y la sobreviva es proporcional a la intervención quirúrgica temprana. La muerte se debe a infección que incluye: mediastinitis. neumonía, pericarditis o empiema. Los pacientes que se someten a intervención quirúrgica dentro de las 24 hs sobreviven 70 a 75%. Si la cirugía se retrasa mas de 24 hs la sobreviva cae a 35 -50% y a menos de 10% si se dilata a más de 48 hs. Los casos de sobreviva sin cirugía son raros, y motivo de publicación.

Clínica.La presentación clásica usualmente consiste en repetidos episodios de arcadas y vómitos, típicamente en un varón de edad media con reciente excesiva ingesta de alimentos y alcohol. Esto es seguido por inicio súbito de severo dolor en la parte baja del tórax o alta del abdomen. El dolor puede ser transfixiante o irradiarse al hombro, sobre todo al izquierdo. . La deglución agrava el dolor. La deglución puede precipitar accesos de tos por la comunicación del esófago con la cavidad pleural. . La taquipnea superficial es debida a dolor pleural.
La tríada de Mackler define la presentación clásica. Esta consiste en vómitos, dolor torácico bajo, y enfisema subcutáneo. Los pacientes con perforación de esófago pueden presentar dolor en cuello y parte superior del tórax. Los pacientes con perforación de esófago medio, pueden presentar dolor interescapular o epigástrico. EL derrame pleural es común. Si hay enfisema subcutáneo este es útil en confirmar el diagnóstico. Este se ve en 28 a 66% de los pacientes. Taquicardia, diaforesis, fiebre e hipotensión son comunes cuando la enfermedad progresa. Hallazgos inusuales incluyen: cianosis periférica, ronquera por compromiso del recurrente distensión venosa cervical, desviación de la traquea y mediastino, proptosis. El neumomediastino es un hallazgo muy importante. Este puede causar un sonido de tipo crujido llamado “el crujido de Hamman”, este coincide con el latido cardíaco, y puede ser confundido con frote pericárdico. Se ve en 20% de los pacientes
Diagnóstico diferencial:Disección de aorta
Síndrome de Mallory Weiss
Infarto Agudo de Miocardio
Pancreatitis aguda
Úlcera péptica
Neumotórax

Imágenes:
Rx de tórax
: es muy útil porque revela la perforación en 90% de los casos. El hallazgo mas prevalente es derrame pleural usualmente izquierdo. Puede haber neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo o ensanchamiento mediastínico. El signo de la V de Naclerio ha sido descrito en 20% de los pacientes. Este consiste en estrías de aire que disecan los planos faciales detrás del corazón con forma de la letra V. (ver imagen de Rx de tórax focalizada)
Esofagograma:Ayuda a confirmar el diagnóstico, y típicamente muestra extravasación de contraste en la cavidad pleural. El estudio sirve para localizar la perforación y elegir la vía de abordaje torácica o abdominal. El medio de contraste hidrosoluble tal como Gastrografina tiene 90% de sensibilidad. Hay un 20% de los pacientes que tienen falsos negativos. El uso de bario en pacientes con Síndrome de Boerhaave ha estado asociado a severa mediastinitos. Si el estudio con contraste es negativo y el índice de sospecha clínica sigue siendo alto colocar al paciente en decúbito lateral derecho y después izquierdo puede ser útil.
TAC:Puede revelar criterios diagnósticos decisivos. Es útil para pacientes demasiado comprometidos para tolerar un esofagograma, localiza la colección de líquido cuando existe para más adecuado drenaje quirúrgico
Procedimientos:
Endoscopía: no se usa habitualmente porque conlleva el riesgo adicional de aumentar el tamaño y extensión de la perforación forzando aire adicional al mediastino a la cavidad pleural, es más útil en las perforaciones del esófago torácico y tiene baja sensibilidad en el esófago cervical. La endoscopía puede ser útil cuando la perforación es sospechada pero no probada, especialmente cuando se sospecha perforación por cuerpo extraño.
Tratamiento:El manejo ideal comprende la combinación de medidas conservadoras como la intervención quirúrgica.
1) Administración de líquidos intravenosos. 2) Administración de ATB de amplio espectro. 3) Intervención quirúrgica temprana.
La decisión de medidas exclusivamente médicas conservadoras sin intervención quirúrgica, o más agresiva(médica más quirúrgica) depende de los siguientes factores: 1) Diagnóstico tardío 2) Tamaño de la perforación y 3) Condición médica del paciente.
Si bien la intervención quirúrgica es el procedimiento Standard, Cameron estableció una serie de criterios en los cuales el manejo puede ser exclusivamente médico: 1) la disrupción del esófago puede ser contenida al mediastino, 2) la cavidad está bien drenada al esófago, 3) el paciente está muy poco sintomático, 4) las evidencias clínicas de infección son mínimas.
En los casos de manejo conservador, se trata al paciente con Líquidos intravenosos, ATB (Imipenem/Cilastatin ofrece un buen espectro de cobertura), succión nasogástrica, adecuado drenaje con tubo de toracostomía, suplementación nutricional parenteral o enteral por yeyunostomía.
Manejo quirúrgico:
La reparación directa de la ruptura y el adecuado drenaje del mediastino y la cavidad pleural proveen las mejores tasas de sobreviva. Una toracotomía izquierda es el approach preferido aunque la laparotomía puede ser necesaria si el desgarro se extiende al esófago distal.
Técnicas más nuevas incluyen el uso de stents autoexpandibles metálicos, aunque su uso en patologías no malignas es controversial porque no pueden ser extraídos una vez colocados. Actualmente el uso de stents en SB es recomendado para casos en que el diagnóstico se ha hecho tardíamente o fallos en el tratamiento conservador.

Bibliografía1) Mediastinal emphysema in an adolescent with anorexia nervosa and self-induced emesis.
Overby KJ, Litt IF.
Department of Pediatrics, Stanford University School of Medicine, California.
2) J Nippon Med Sch. 2006 Dec;73(6):
Boerhaave syndrome treated conservatively following early endoscopic diagnosis: a case report.
Matsuda A, Miyashita M, Sasajima K, Nomura T, Makino H, Matsutani T, Katsuno A, Sasaki J, Tajiri T.

3) Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2000 Jul;48(7):473-5
Spontaneous esophageal rupture treated by conservative therapy.
Morimoto Y, Mukai T.
Department of Surgery, Chibune General Hospital, Osaka, Japan.
4) Helv Chir Acta. 1993 Sep;60(1-2):11-5.
[The value of conservative therapy, surgical treatment and interventional radiology in perforations and ruptures of the esophagus]
[Article in French]
Moser JJ, Seiler C, Wagner HE, Schweizer W, Czerniak A.
Klinik für Viszerale und Transplantationschirurgie, Inselspital B
5) Chest. 2005 Nov;128(5):3298-302.
Spontaneous pneumomediastinum: a benign curiosity or a significant problem?
Newcomb AE, Clarke CP.
Austin Hospital, Melbourne, VIC, Australia. anewcomb@amavic.com
6) J Pediatr Hematol Oncol. 2005 Nov;27(11):616-7
Conservative surgical treatment of a profoundly immunosuppressed pediatric patient with Boerhaave syndrome.
Lee TC, Dreyer ZE, Brandt ML.

7) Pediatrías. 1988 Jan;81(1):134-6.
Mediastinal emphysema in an adolescent with anorexia nervosa and self-induced emesis.
Overby KJ, Litt IF.
Department of Pediatrics, Stanford University School of Medicine, California
8) Z Gastroenterol. 1983 May;21(5):205-11.
[Incomplete spontaneous esophageal rupture - a variant of the Mallory-Weiss and Boerhaave syndrome?]
[Article in German]
Rösch W, Eifler R.

9) Altorjay A, Kiss J, Vörös A, Bohák A. Nonoperative management of esophageal perforations. Is it justified?. Ann Surg. Apr 1997;225(4):415-21. [Medline

8 comentarios:

MARCO alias dr Machette dijo...

ante todo muchas gracias DR M, me intrigaba mucho la biopsia de cerrebro jeje.
en este caso me gustaria ya que tengo un poco de tiempo para pensar, necesitaria saber si a la paciente se le practico una puncion pericardica, pq me parece q vi un derrame,y como decia el DR C, "siempre q vea un derrame pericardico no esta mal punzarlo para saber q es", por otro lado como esta el estado acido-base? la urea esta muy alta, puede ser causa de derrame.
ademas me gustaria saber si se le realizo otro laboratorio de rutina, para saber como esta el hto y el rto de GR, por si hay acumulo de sangre dentro del pericardio.aneurisma disecante de aorta?
se le realizo ECG? el infarto puede ser causa de derame verdad?
con todo esto me pregunto si:
funcion renal, IRC?
ECG, IAM?
TAC de torax, neoplasia asociada a la perdida de peso? algun caso familiar?
dolor luego de la deglucio?aneurisma disecante de aorta?
atte marco

Juan Macaluso dijo...

Marco: ela paciente tiene un ECG normal excepto por taquicardia sinusal(perdón por no poner el resultado, que ya estoy agregando a la página). Laboratorios de la paciente tiene varios durante la internación, y son todos similares a los que constan en la historia con un hematocrito normal.Respecto al adelgazamiento de la paciente nos impresionó mas como un cuadro de trastornos de alimentación (anorexia/bulimia, que después la madre confesó a solas), que a un cuadro neoplásico.
La clave del diagnóstico está en las imágenes que lamentablemente son de mala calidad y hoy voy a tratar de sacar nuevas(lo mio no es la fotografía), pero fijate que hay aire en el mediastino.
Con respecto a la punción pericárdica cuando hay derrame (en este caso no se ve derame), las indicaciones han cambiado,se reserva solo cuando hay taponamiento cardíaco, o cuando hay sospecha de pericarditis purulenta. Sólo en esas dos ocasiones y no en otras por varios motivos, el principal de ellos es que la pericardiocentesis no es un procedimiento inocuo sobre todo cuando hay poco líquido(tiene morbimortalidad), y el otro es que el rédito diagnóstico del análisis del líquido es bajo. Cuando se le agrega biopsia pericárdica a través de un procedimiento mas invasivo las probabilidades del diagnóstico aumentan
El infarto de miocardio como muy bien decis puede ser causa de derrame pericárdico, y eso se ve en la etapa aguda del infarto cuando este es transmural y la porción mas periférica compromete el pericardio (pericarditis epistenocárdica), que tiene en general buen pronóstico por la pericarditis en si, aunque hay que tener cuidado con los AINES porque pueden producir derrame hemorrágico. La otra causa de derrame en relación a IAM es la Enfermedad de Dressler que es una pericarditis inmunológica que aparece a las tres semanas del IAM y que en general se asocia a derrame pleural uni o bilateral que tine buen pronóstico espontaneamente o con el uso de esteroides

Anónimo dijo...

wow!!
anorexia bulimia, aire en mediastino, la verdad no se q pensar, ya se q el adelgazamiento se justifica con el trastorno alimentario. habri a q ver el estado del dorso de las manos y ver si tiene lesiones q se corresponde con los dientes al inducirse el vomito.
pero aire en el pericardio??? amenos q haya comunicacion con la pleura y que ademas se haya roto na bulla, todo junto y a la vez,. no se me ocurre nada mas.
abri a ver bien si es q ha mas bullas en ambas playas pulmonares
este esta complicado jaja
lo saluda atte marco

Martín Maraschio dijo...

Juan: por las imágenes de neumomediastino y el antecedente de trastorno alimentario (bulimia) supongo que puede tener un desgarro esofágico y que el aire provenga de ahí, además agregado al consumo de un gran volumen gaseosa previo a la aparición del dolor y la irradiación no se me ocurren mucho más diagnósticos. No encuentro relación con la urea tan alta. Lo único que logro asociar a esto es la intoxicación aguda con acido acetico o el hematoma intramural del esófago que se asocia a perforacion e IRC

Juan Macaluso dijo...

Marco: el aire está en mediastino, no en el espacio pericardico, es decir que tiene un neumomediastino. Se puede ver aire despegando la pleura mediastínica en el borde izquierdo de la silueta cardíaca, y si las fotos fueran de mejor calidad verias que del lado derecho tambien.
Martin , creo que es correcto tambien tu razonamiento. Mañana pongo el resultado porque estoy trabajando en actualizar el tema

MARCO alias dr Machette dijo...
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MARCO alias dr Machette dijo...
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Juan Macaluso dijo...

Muy bien Marco. Muy bien tu orientación diagnóstica.Ahora que lo preguntás la paciente tenía en el episodio agudo del cuadro una disfagia dolorosa baja que le imposibilitaba tragar ni siquiera líquidos.
Mañana voy a poner un frotis de sangre periférica característico de una entidad nosológica
Me gustaría que empiece a funcionar el House'team
un abrazo
Juan