sábado, 26 de abril de 2008

Paciente de 77 años con AIT?

Paciente varón de 77 años
Motivo de Internación: cuadro compatible con Ataque Isquémico Transitorio el 19/04/08
Enfermedad Actual:
comienza 3 horas antes de la internación, mientras caminaba en el patio de su casa con sensación de calor en todo el cuerpo acompañado de sudoración generalizada y cefalea de mediana intensidad localizada en región occipital lateralizada a izquierda que refiere como superficial, en un punto, aunque se irradia posteriormente al cuero cabelludo homolateral, dejando una sensación de hiperestesia al roce de la piel en dicha zona. Tres a cuatro minutos después comienza con parestesias en hemicuerpo izquierdo comenzando en dedos de mano y pies generalizándose rápidamente, junto con la instalación de una disminución progresiva de la fuerza en dicho hemicuerpo evolucionando a hemiplejía completa y trastornos del habla.
Es trasladado por familiares al hospital de Chillar donde es visto por un médico quién describe un paciente pálido, sudoroso y con TA de 100/60 mm Hg, no se constata la frecuencia cardíaca en ese momento, aunque tiene pulso regular, hemiplejía izquierda con trastornos de sensibilidad en dicho hemicuerpo. Se coloca un plan de hidratación y se deriva al hospital Pintos de Azul en ambulancia. Durante su traslado el paciente se recupera en forma progresiva de su cuadro neurológico llegando a Azul asintomático y deambulando por sus propios medios. En total el episodio duró aproximadamente 40 minutos, y en ningún momento hubo alteración de la conciencia. El examen neurológico al ingreso a emergencias del hospital de Azul es descripto como normal, igual que durante su internación.
Antecedentes de Enfermedad actual:
En Octubre de 2007, presentó dos cuadros exactamente iguales al que motivó la actual internación con 15 días de diferencia y con “resitutio aad integrum”. Se realizó en la segunda oportunidad un eco doppler de vasos de cuello que se informó como: “lesión leve en tercio proximal de carótida interna derecha, de bajo potencial embolígeno. Hipertrofia miointimal” Se lo medica con Aspirina 325 mg, Atorvastatin 10 mg, Enalapril 10 mg.
En Enero 2008 presenta cuadro de características similares a los anteriores y con la misma evolución favorable. En ese momento presentaba un laboratorio con Gr 4850000 Hb 13,5 Gb 8800 con fórmula normal urea 53 mg% , creatinina 1,3 mg% glucemia 89 mg%, colesterol total 168 mg% hepatograma normal con una FAL de 273 mg% (normal 250). Se solicitó Angio RMN de vasos de cuello RMN cerebral, ambos estudios normales , Gamaglutamiltranspeptidasa que fué normal y FAL ósea con valores ligeramente elevados concluyéndose que el origen del aumento de la FAL es óseo. Se agrega a la medicación aceite de pescado.
Antecedentes Personales y Patológicos:
Paciente con antecedentes de tabaquismo moderado, hábito que abandonó hace 40 años. No refiere alcoholismo ni exposición a tóxicos, consumo de sustancias no referidas en la HCL. Ha realizado tareas rurales toda su vida. Ha presentado con frecuencia episodios de tos y disnea durante los inviernos por lo que está medicado con Seretide Diskus (Salmeterol-Fluticasona) a demanda.Hipertensión Arterial leve a moderada medicado con Lotrial (Enalapril) 10 mg y dieta hiposódica, y presenta un Bloqueo completo de rama derecha en el ECG.
Antecedentes familiares:
Madre fallecida ignora causa. Padre fallecido a los 39 años de cancer de laringe (tabaquista intenso). Hermanos 9 1 fallecido de cancer de colon, 1 fallecido por Diabetes, el resto vivos y sanos.Hijos 4 vivos y sanos
Examen físico:
Paciente en buen estado general, lúcido, ubicado en tiempo y espacio. Hábito corporal pícnico BMI 28.TA 140/70 mmHg Fcia cardíaca 80 por minuto.No se auscultan soplos cardíacos ni en región de cuello. Pulsos periféricos presentes aunque se palpan con dificultad ambos pedios. Discreto síndrome varicoso en ambos miembros inferiores. Resto del examen físico, incluyendo examen neurológico negativo.
Estudios complementarios solicitados:
Se solicitaron análisis de laboratorio que son normales , Rx de tórax normal, ECG: BCRD, RMN con protocolo para epilepsia, EEG, y cateterismo de vasos de cuello
Diagnóstico Diferencial ???:
Se presenta un paciente de 77 años con un cuadro neurológico que “prima facie” impresiona como Ataque Isquémico Transitorio caracterizado por instalación de una hemiplejía izquierda asociada a trastornos en la esfera sensitiva, habiéndose repetido el mismo en cuatro oportunidades en el término de 6 meses. Sin embargo, llaman la atención algunos elementos del interrogatorio y de las imágenes que obligan a pensar otras etiologías. En primer lugar llama la atención el comienzo del episodio, ya que el cuadro neurológico es precedido en algunos minutos de un fenómeno que podríamos llamar autonómico, consistente en sudoración y calor generalizados. En el último cuadro, un médico constata la presencia de palidez, sudoración e hipotensión leve. No es común que los síntomas autonómicos precedan a la instalación del foco neurológico en los cuadros isquémicos de territorio carotídeo, aunque si en los AIT de territorio vertebrobasilar. En estos casos, de isquemia de territorio posterior, puede haber cefalea, sudoración, dificultades en la palabra (disartria) asociados con hemiparesia y trastornos hemisensitivos, así que ésta sería una posibilidad diagnóstica de nuestro paciente. Tampoco impresiona como un cuadro isquémico transitorio secundario a un cuadro hemodinámico (Hipotensión, Bradi o Taquiarritmia), ya que en las primeras dos ocasiones el cuadro coincidió con HTA leve, y no se constataron alteraciones del ritmo cardíaco. El paciente presenta un Bloqueo de la rama derecha del haz de His pero no tiene un PR mayor a los 0,11 seg, ni un Hemibloqueo anterior izquierdo que hagan suponer que tenga un bloqueo trifascicular con disociación AV intermitente.
Un cuadro comicial, epilepsia parcial, sería otra consideración, aunque tampoco parece corresponder a ninguno de los cuadros descriptos como Crisis parcial simple que pueden ser tener manifestaciones en la esfera motora, sensorial, autonómica y psíquica. Las manifestaciones motoras descriptas nunca son hemiparesias. Las Crisis parciales complejas también se descartan en este caso ya que éstas tienen por definición alteraciones de la conciencia.
Un cuadro sistémico, con expresión autonómica como sudoración, palidez o rubicundez que secundariamente tenga manifestaciones en SNC como Feocromocitoma, o Síndrome carcinoide, fueron considerados como hipótesis diagnósticas iniciales y se solicitaron pruebas de laboratorio tendientes a descartarlos, aunque no existen demasiados elementos que ameriten estudiar mas allá del “screening” básico para estos casos.
La jaqueca hemipléjica no parece ser la causa del cuadro, primero porque la cefalea no precede al episodio, y tampoco la misma tiene características de cefalea vascular, ni tiene un intensidad relevante.
Sería enriquecedor para todos aportar nuevas hipótesis diagnósticas del caso

6 comentarios:

BOCHIN dijo...

Muy interesante el caso con una buen desarrollo del diagnóstico diferencial.Encontré este articulito de dic 2007 de JAMA [JAMA 298(24):2877-2885 Dic, 2007]donde divide a los AIT con síntomas focales y no focales, en estos últimos incluye síntomas vegetativos, parestesias, disminución de conciencia, etc.Determinaron la frecuencia, evolución y pronóstico de cada grupo.Es decir que los síntomas de este paciente que preceden a la lesión focal, podrían corresponder a un AIT.Es muy difícil pensar en otro diag con el antec de 2 cuadros similares.Habría que pensar en un mecanismo de vasoespasmo ? Mucho má s raro una malformación a esa edad.Y realizar un doppler intracraneano o directamente una angiografía digital?? Un abrazo Juan. BOCHIN

Juan Macaluso dijo...

Gracias por tu aporte Bochin, y habíamos pensado hacerle una angiografía digital, pero mañana a las 8 se hace un cateterismo de los cuatro vasos de cuello, asi que después te digo el resultado. El vasoespasmo no se me había ocurrido aunque puede ser una alternativa diagnóstica. Doppler intracraneano no tenemos posibilidad en Azul pero sería interesante hacérselo durante el episodio.
un abrazo y nos vemos el 17 en Azul porque empezamos el nuevo ciclo con Cottone

lonardi dijo...

creo que la clinica de este paciente podria corresponder a AIT ademas de los diagnosticos ya descriptos habria que pensar en vasoespasmo y tambien en el mixoma cardiaco que se puede presentar con eventos embolicos oftalmicos y cerebrales, la forma mas frecuente de presentarse cuando afecta el SNC es con AIT y sintomas del lado izquierdo me gustaria ver a parte de lo ya solicitado un ecocardiograma

Juan Macaluso dijo...

Creo que está bien Fabricio, y no estoy seguro si se solicitó el ecocardiograma de entrada pero de se lo pedimos. El mixoma cardíaco es una entidad que uno sabe que existe pero nunca lo piensa

Karina Noemi dijo...

Buenas tardes!
Mi papa hace un par de meses anda con muchisimos dolores de cabeza. Fuimos a ver al neurologo y dice que esta bien, que no tiene nada. Le mando hacer una resonancia magnetica y salio bien. Fue a ver a su medico clinico de cabecera y le mando hacer un ECODOPPLER VASOS DE CUELLO y en este salio que tiene la arteria carotida interna permeable, con velocidad de pico sistolico compatible con estenosis de 30 al 49% (placas fibrocalcicas en ambos bulbos).
Alguien puede decirme que significa esto?
Gracias!
Karina

SACHA FIERCE dijo...

MUY BUENAS TARDES ESTIMADOS COLEGAS

ME GUSTARÍA SABER, CUAL FUE EL DESENLACE DE ESTE CASO CLÍNICO POR LO DEMÁS MUY INTERESANTE.

SALUDOS!