jueves, 20 de marzo de 2008

Fiebre Perioperatoria




FIEBRE PERIOPERATORIA

Es frecuente que el clínico se enfrente con pacientes que presenten fiebre en un contexto perioperatorio, ya sea antes, o después de la cirugía, mas raramente en el intraoperatorio.
La curva de mortalidad en aquellos pacientes que desarrollan fiebre es de 13%, y de 3% entre los que no presentan este signo. También en pacientes con fiebre aumenta el costo y el tiempo de internación.
Respecto al momento de aparición de la fiebre, se pueden clasificar en tres tipos:

1) Fiebre preoperatoria
2) Fiebre intraoperatoria
3) Fiebre postoperatoria


Fiebre preoperatoria: las etiologías pueden estar:
1) en relación con las causas de la cirugía, o
2) no estar en relación con las causas de la cirugía.
Una de las causas de fiebre preoperatoria es la fiebre de causa oncológica (Vg. cáncer de pulmón). Por eso hay que tener cuidado porque la fiebre no tiene que ser por lo menos siempre motivo de la suspensión de la cirugía. Los pacientes traumatizados pueden tener fiebre preoperatorio por reabsorción de hematomas, contusión pulmonar etc.

Fiebre intraoperatoria: (la menos frecuente, pero la más preocupante y la más grave).
Si bien la cirugía es una fuente de gran liberación de sustancias pirógenas tanto exógeno como endógenas (drenaje de abscesos, apendicitis etc), la fiebre en este período es excepcional, probablemente debido a la administración de relajantes musculares que impiden la generación de calor por contracción muscular que es la fuente más importante en la termogénesis. Sin embargo cuando aparece fiebre intraoperatoria debemos pensar en la Hipertermia Maligna(HM) . Este es un estado hipercatabólico que se produce dentro del músculo esquelético por desacoplamiento del calcio. Se asocia generalmente a la administración de halogenados o relajantes musculares como la succinilcolina. Debemos sospecharla siempre que un paciente tenga antecedentes de HM en la familia. Puede presentarse en el intraoperatorio hasta 12 horas de finalizada la cirugía. El paciente se presenta con taquicardia, rigidez muscular generalizada, hipertermia, acidosis respiratoria y metabólica, cianosis y mioglobinuria. Que hacer con la HM: 1º) suspender todas las, drogas potencialmente causales del cuadro (halogenados, succinilcolina), 2º) hiperventilar con Oxígeno al 100%, 3º) utilizar Dantrolene 4º) corregir con bicarbonato de sodio la acidosis 5º) disminuir la temperatura 6º) tratar la hiperkalemia

Fiebre postoperatoria :
1) Precoz (dentro de las primeras 48 hs)
2) Temprana (entre el 3º y el 5º día)
3) Tardía (mas allá del 5º día)

Fiebre postoperatoria: Precoz: por lo general es de causa no infecciosa, inmunológica, se debe a la liberación de pirógenos endógenos por lesión tisular liberados durante la cirugía, a la reabsorción de hematomas y a la Hipertermia Maligna, en aquellos casos en los cuales se presenta después de la cirugía. Generalmente la fiebre en este período es de causa no infecciosa.

Fiebre postoperatoria temprana: (3º a 5º día) aquí si debemos pensar en causa infecciosa, no relacionada con la cirugía , pero si con otros focos. Los focos más frecuentes son : urinario, herida quirúrgica, respiratorio y otros (senos paranasales, catéteres, focos endovasculares, endocarditis, colecistitis alitiásica, TVP, TEP).
Las atelectasias son también causa de fiebre postoperatoria no siempre relacionada con infección (hacer kinesioterapia y eventual fibrobroncoscopía si se sospecha obstrucción). El uso de BPAP es muy importante porque permite reclutar alvéolos pulmonares y evitar atelectasias. Las infecciones urinarias están relacionadas con la colocación de catéteres vesicales(utilizar técnicas de estricta asepsia en su colocación, con sistemas cerrados, siempre clampear la sonda cuando movilizamos al paciente para evitar reflujo, y retirar catéter precozmente). Con respecto a la infección de la herida quirúrgica son múltiples los factores de los que depende: 1º) técnica quirúrgica, 2º) el tiempo de la cirugía, 3º correcta utilización de la profilaxis ATB, 4º) tipo de cirugía (limpia, sucia, sucia contaminada), 5º) tiempo de internación previo a la cirugía que favorece la colonización por gérmenes intrahospitalarios, 6º) técnica y pericia del cirujano.
La sinusitis es una causa frecuente de infección postoperatoria sobre todo en pacientes que han tenido intubación nasal o sonda nasogástrica por deterioro neurológico o por alimentación enteral. Es muchas veces no diagnosticada.

Fiebre postoperatoria tardía: (más allá del 5º día) aquí debemos pensar en una causa infecciosa, pero ya en relación con la cirugía. Hay que detectar el foco, y para ello, el examen físico exhaustivo es fundamental así como la utilización de exámenes complementarios son de ayuda( Laboratorio, Rx, TAC, Galio, Indio, PET?)
Cuales son los factores que favorecen la infección tardía?: por lo general hay 3 factores:
1) Relacionados con la cirugía y con el cirujano: no es lo mismo una apendicitis aguda que una perforación intestinal por arma de fuego o arma blanca . El tiempo de cirugía es importante, no es lo mismo una cirugía de 1 hora que una de 5 horas. La técnica y experiencia del cirujano también inciden
2) Relacionados con el paciente. El estado inmune y nutricional del paciente es muy importante , un diabético, un desnutrido o un anciano tienen mas chance de infectarse
3) Relacionados con la profilaxis ATB. El 90% de los pacientes que tienen fiebre han recibido mal la profilaxis ATB( antes, después de la cirugía, o tiempo de utilización excesiva, o ATB de amplio espectro). La inducción anestésica es el momento de la profilaxis ATB. Cuánto tiempo? :dar 1 dosis y repetir a las 4 y 8 hs si se prolonga la cirugía. Algunos autores recomiendan otra dosis al cerrar.

La fiebre medicamentosa es también una causa de fiebre en cualquier grupo de pacientes . Hay que sospecharla cuándo hay temperatura elevada pero con buen estado general, y en aquellos pacientes que tienen eosinofilia, o bradicardia relativa o en aquellos pacientes que tienen aumento de FAL y Transaminasas en el hepatograma. Los medicamentos que mas fiebre medicamentosa dan son los Betalactámicos algunas Sulfas algunos hipnóticos, laxantes, diuréticos, hipotensores antiarrítmicos aintiinflamatorios y con menos frecuencia la Digoxina, los esteroides la Difenilhidantoina la Aspirina algunas vitaminas y el resto de los ATB

Como conclusiones, la fiebre en el postoperatorio no implica necesariamente infección, ni uso sistemático de ATB . Que la fiebre no siempre es indicación de suspensión de la cirugía, que es muy infrecuente la presencia de fiebre durante la cirugía , pero si la encontramos pensar en Hipertermia Maligna y tratarla rápidamente. El desarrollo de fiebre precoz (dentro de las 48 hs del postoperatorio), es en general de causa inmunológica por la liberación de citoquinas durante el acto operatorio, que la temperatura entre el 3º y 5º día tiene un origen infeccioso no relacionado con la cirugía(urinario, pulmonar, infección de herida quirúrgica, catéteres), y que la presencia de fiebre tardía (después del 5º día ) siempre debe hacer pensar en un foco relacionado con la cirugía. Recordar que los ATB de amplio espectro deben ser utilizados para tratmiento y no usar Cefalosporinas de 3º o 4º generación para profilaxis ATB.

9 comentarios:

Anónimo dijo...

No existe herida sucia contaminada, la clasificación es limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia.

Juan Sebastian P. A. dijo...

Buenas noches Dr. Juan Pedro.
Soy estudiante de medicina de la UNAB (Colombia). Cada vez hay mas evidencia a cerca de que la atelectasia pulmonar NO es causa de fiebre en el POP precoz y que no es mas que un hallazgo que suele encontrarse concomitantemente sin ser propiamente la causa de la elevacion de la temperatura. Es mas bien una reaccion inflamatoria propia del proceso quirurgico. El estudio que mas claramente parece hablar del tema. Es este publicado en CHEST 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21527508

Juan Macaluso dijo...

Gracias Juan Sebastián

jersson correa cahuina dijo...

Saludos. operaron a mi papá de emergencia de una peritonitis aguda y oclusion intestinal en Cusco el 12 de julio aproximadamente el 17 de julio le detectan neumonia a estado en la clinica por 2 semanas y led dieron de alta pero continua todas las noches con fiebre más de 38 hay veces llega a los 40, el médico me dice que saque una ecografia pero no figura nada todo sale normal y quisiera saber porque la causa de esa fiebre porque el tratamiento de neumonia le dieron por 03 días y no se doctor podria asesorarme. Mi papá tiene 68 años y hace 05 meses lo operaron de la prostata pero micciona normal, yo sospecho que no le lavaron adecuadamente los intestinos que estudio se tiene que hacer para descartar esa probable hipotesis si tiene desechos en el peritoneo.

Marco dijo...

Mi esposo

Anónimo dijo...

A mi niña operaron de peritonitis tiene 6 años el tercer. Dia Le dio fiebre por la mañana de 38 grados quisiera saver si es normal y mas antes de la operación le detectaron infección urinaria

Malory Gonzalez dijo...

Me operaron de apendicitis el sábado 15 de octubre(hace 5 días)y tuve mucho dolor después de la cirugía, el domingo 16 me dio fiebre en la noche y vieron que tenía atelectasia, me mandaron con terapia respiratoria para la casa, ya hoy estoy con más tos y me alcanzó de los pulmones con ella apesar de que hago la terapia y tuve hoy fiebre, no sé si sea posible que sea una complicación de la atelectasia, no sé si deba ir al médico o esperar la cita de revisión, adicional llevo 5 días de la cirugía y me duele mucho para moverme, algo que no me pasó hace 3 meses cuando me operaron de la vesícula, agradezco me colaboren orientandome

Anónimo dijo...

Buenas quiero contar lo que estamos pasando mi mama fue operada el 7 de octubre de un prolacso de cupula vaginal y le colocaron una malla para fijar esto el viernes siguiente la volvieron a operar porq se le formo un hematoma en la herida y por dentro tenia un acceso luego de esta segunda operación le dio fiebre y dolor en la cadera lo indico rechazo de la malla a los 15 la volvieron a operar por 3era vez para retirarle la malla le tuvieron que hacer transfusión de sangre para poder operarla ya que tenia la hemoglobina baja claro ya era la tercera operación y mi mama tiene 68 años, Ya tiene un mes de la última operación y mi mama no puede caminar ya que le molestaron el nervio ciático y del dolor que le da no se puede parar de la cama pero lo que mas me preocupa es que le da fiebre a diario se le hicieron los examenes de sangre y le salieron los glóbulos blancos altos en 13100 y se le hizo exameb de orina y le salio infección le mandaron antibióticos a los 8 días se le hicieron los examene nuevamente y tiene los glóbulos blancos mas altos

Anónimo dijo...

Ahora le mandaron hacer unas resonancia magnéticas para ver el abdomen pelvico y el sacro lumbar esperamos que todo esto pase pero mi mama le da fiebre todos los días y ya no se que hacer estoy desesperada y aun tiene el dolor en la cadera que le agarra las piernas y así ya ni camina no se quiere parar de la cama